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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El dolor y la carga mundial de morbilidad.

Introducción

El dolor es la causa más común, en la actualidad y futura, de morbilidad y discapacidad en todo el mundo, presentando un aumento en el número de personas afectadas y años perdidos por discapacidad. La alta prevalencia de dolor crónico y su carga social negativa hacen que sea considerado un importante problema de salud pública.

Conforme el tiempo avanza, desde el 1990 algunas enfermedades han disminuido en prevalencia, mientras que las cargas asociadas al dolor crónico, en muchos casos van en aumento. Puede que esto sea debido al envejecimiento de la población en países desarrollados, aumento en la supervivencia en la edad media y avanzada en países en vía de desarrollo; resultando en un creciente tamaño de la población e incremento de enfermedades crónicas.

Según reportes, sólo una pequeña fracción de la población mundial (4.3%) está libre de enfermedades, lesiones o secuelas. Se ha encontrado que la mortalidad disminuye más rápido que la prevalencia de enfermedades o discapacidades, y por consiguiente, un incremento de la carga global de la enfermedad; en otras palabras, aunque la esperanza de vida ha aumentado, la esperanza de vida saludable no ha avanzado al mismo ritmo.

La prevalencia de dolor crónico varía entre 11-64%, este rango difiere por el uso de diferentes definiciones y clasificaciones, además de la diferencia en la redacción de las preguntas sobre el dolor crónico en los estudios. La epidemiología del dolor es un reto debido a la naturaleza subjetiva de los síntomas y la falta de consenso, por lo que la verdadera incidencia para la mayoría de las condiciones de dolor puede seguir sin conocerse.

Las condiciones agudas más comunes y las enfermedades infecciosas afectan a la población a corto plazo, mientras que las afecciones dolorosas son más permanentes. Un total de 59 condiciones crónicas han sido descritas, se estima que cada una tiene una prevalencia global del 1%, con 8 condiciones que afectan a más del 10% de la población en general.

Un estudio realizado por la World Health Organization-sponsored Global Burden of Disease, utiliza el término de “discapacidad” para definir la pérdida de la salud, calcula las métricas basadas en el tiempo ajustados por años de vida de discapacidad y los años vividos con discapacidad, esto para comparar y cuantificar la carga mundial de diversas enfermedades.

Impacto del dolor crónico según condiciones de salud

Dolor en la columna vertebral: Los lugares más frecuentemente afectados por el dolor en el raquis son la columna lumbar y columna cervical. La lumbalgia es un importante problema de salud pública en todo el mundo, se estima que la mayoría de las personas experimentarán dolor lumbar en algún momento de su vida, y de éstos 2/3 tendrán recurrencia.

De acuerdo al Global Burden of Disease Study del 2010, la lumbalgia tiene más discapacidades que cualquier otra enfermedad en todo el mundo, con el 10.7% del total de años vividos con discapacidad, ocupa el 6to lugar en cuanto a la carga global de enfermedad con 83 millones de años de vida ajustados a discapacidad, es la principal causa de discapacidad en países desarrollados y en vía de desarrollo, es la principal causa de limitación de actividades y ausentismo laboral en la mayoría de lugares del mundo.

En el 2013 se sigue considerando como la mayor causa de años perdidos por discapacidad, provocando más de 146 millones de años perdidos, con un aumento del 61% desde el 1990. En Estados Unidos, los gastos en atención en salud por esta causa fueron de 90.7 mil millones de dólares en 1998.

El dolor de espalda baja puede deberse en el 14-22% a alteraciones en la articulación sacro-ilíaca.

En este orden, la cervicalgia, es considerada la 4ta causa de años perdidos por discapacidad con 0.34 millones de años perdidos. La incidencia varía de acuerdo a la ocupación, entre otros factores asociados, su prevalencia en un año oscila entre el 4.879.5% con una media de 25.8%.

Enfermedades Metabólicas: Dentro de las enfermedades metabólicas que más está asociada a dolor crónico es la Diabetes Mellitus; la cual se ha documentado que es la 7ma causa más importante de años perdidos por discapacidad a nivel mundial, aumentando un 136% desde 1990, representa actualmente 29.5 millones de años perdidos por discapacidad; esto es tomando en consideración que el 26% de los pacientes con diabetes tipo II desarrollarán neuropatía dolorosa, lo que representa una prevalencia del 0.8% en la población mundial, otras fuentes informan que 15.3-72.3 por 100,000 personas por año padecen de esta condición.

Enfermedades Infecciosas: La infección por el VIH/SIDA fue encontrada como la 4ta causa de años perdidos por discapacidad en África, y se encuentra dentro la parte superior de la lista en 6 países. Se asocia a muchas causas de dolor, pero uno de los más relevantes es relacionado al uso de antirretrovirales, los cuales provocan neuropatía sensorial por VIH, afecta al 27-57% de las personas que viven con VIH, de los cuales 38-90% experimentan dolor neuropático particularmente resistente a las terapias analgésicas convencionales. El número de años perdidos por discapacidad por esta causa corresponde a 0.4 millones en el 2013, aumentando un 300%.

También otras infecciones virales dejan secuelas que se manifiestan con cuadros dolorosos importantes como la Varicela y el Herpes Zoster, los cuales se asociaron a 198,000 años perdidos por discapacidad a nivel mundial, aumentando un 48% desde el 1990. La neuralgia post-herpética es más prevalente en la población envejeciente, con una incidencia de 3.9-42 por cada 100,000 personas por año.

Una enfermedad infecciosa de origen bacteriano asociada a daño nervioso y como resultado dolor neuropático es la Lepra, la cual sigue siendo frecuente en algunas zonas de países en desarrollo, mostrando unos 40,000 años de discapacidad, con un aumento en un 73% desde 1990. El dolor neuropático que crónicamente afecta a alrededor de 2025% de los pacientes con lepra, se mantiene incluso después de la curación de la micobacteria por persistencia del daño nervioso.

Otras Neuropatías, provocan dolor crónico con una prevalencia de 0.9-17.9%, la incidencia de neuralgia del trigémino es de 12.6-28.9 por cada 100,000 personas por año, y la neuralgia del glosofaríngeo 0.2-0.4 por 100,000 personas por año.

Trastornos Musculo-esqueléticos, son una de las causas más comunes de discapacidad e incapacidad laboral, predominantemente en personas mayores. Las afecciones de las extremidades superiores son una de las causas más importantes de dolor musculoesquelético, en el hombro se estima una incidencia de 18.6- 31.0%, seguido de síntomas en la extremidad inferior, predominantemente en la rodilla con una incidencia de 13-28%.

El Cáncer, puede estar asociado a dolor neuropático o con coexistencia mixta, afectando el 20-40% de las personas que padecen esta enfermedad, esta prevalencia varía dependiendo de la literatura, así también se ha documentado que esta prevalencia puede oscilar entre el 19-39.1%, se ha descrito que representa 6.8 millones de años de discapacidad con un aumento del 8.3%

Trastornos Neurológicos pueden presentar dolor neuropático, tales como la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson, los cuales representan 755,000 y 695,000 años de discapacidad respectivamente.

Discapacidad después de la Guerra, es una entidad frecuentemente descrita como la principal causa de años de discapacidad en Camboya, Nicaragua, y Rwanda, en segundo lugar en Vietnan; esto debido a traumatismo y amputaciones.

Factores asociados a mayor impacto del dolor

El factor de riesgo más consistente para el desarrollo de las condiciones de dolor es un episodio previo de dolor. Aun así se han descrito algunos factores particulares implicados en la experiencia dolorosa:

Edad: la aparición de dolor en los niños adquiere una importancia añadida que implica un factor predictivo de dolor en la edad adulta. Los niños que experimentan dolor faltan a la escuela, se retiran de actividades sociales y están en riesgo para el desarrollo de inactividad física. Los lugares de dolor más frecuentes en niños y adolescentes es dolor de espalda baja (11.8-33%), cefalea (26-69%) y dolor abdominal (49.8%). Sin embargo, el dolor sigue siendo un grave y frecuente problema en la edad avanzada (> 65 años), encontrándose en el 83-93% de aquellos adultos mayores que son asistidos en residencias.

Sexo: Tanto en los niños como en los adolescentes, se ha encontrado que las niñas suelen experimentar más dolor que los niños; así mismo, en los adultos, las mujeres reportan niveles más graves de dolor, más frecuente y de más duración que los hombres. No obstante, existe un debate en este sentido, tratando de identificar mecanismos biológicos subyacentes del dolor o por la contribución de factores psicológicos y sociales.

Estatus Socioeconómico: en los adultos existe una relación inversa entre el estatus socioeconómico y la prevalencia del dolor.

Condiciones Ocupacionales: han sido relacionadas al inicio de dolor musculoesquelético, tales como posición en el trabajo, sedentarismo, exposición a vibración, entre otras.

Hábitos: la obesidad, y el tabaquismo se han relacionado como factores predisponentes de dolor.

Aspectos Psicosociales: la presencia de estrés, ansiedad y baja autoestima condicionan la aparición de dolor.

Impacto económico del dolor

Se ha estimado que individuos con dolor crónico moderado-severo, pierden un promedio de 8 días de trabajo cada 6 meses, y 22% pierden al menos 10 días laborables, lo que implica una pérdida de la productividad.

Los pacientes con condiciones de dolor consumen cerca del doble de los recursos de atención en salud, en comparación con la población general. En Estados Unidos, el manejo del dolor requiere una serie de servicios que elevan los costos de forma sustancial. La mayor parte de la proporción de los costos médicos se gastan por el dolor de espalda baja (hospitalización 17%, farmacia y atención primaria 13%). Un estudio europeo de pacientes con dolor crónico reveló que el 93% visitó su médico por esta causa en los últimos 6 meses.

La carga acumulada de dolor crónico, incluyendo el costo para los pacientes, para quienes los cuidan, para el sistema de salud y para la economía es invaluable. En Estados Unidos el Informe Anual de Costos del 2010, arrojó que el costo del dolor es de 560-635 mil millones de dólares, mucho mayor que el costo anual de enfermedades del corazón (309 millones de dólares), cáncer (243 millones de dólares) y diabetes (188 millones de dólares).

Conclusión

El dolor crónico afecta de forma negativa la percepción general de salud, interfiere considerablemente con las actividades cotidianas, se asocia a síntomas depresivos, interfiere dramáticamente en las relaciones, y representa una enorme carga económica para todos los sectores involucrados.

Debido al impacto que tiene en la población se considera un gran desafío global, el cual requiere de la aplicación de programas y planes de acción que abarquen de forma más específica la investigación, la política y la dirección orientadas a la búsqueda de las soluciones de los problemas relacionados.

En este contexto se debe considerar que la prioridad absoluta es reconocer que el dolor crónico es una entidad clínica, y que como tal requiere la asignación de fondos en miras de su prevención y manejo, en lugar de verlo como un síntoma de otras condiciones.

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Resumen a cargo de de por Jenny Yajaira Capellán Mejía (Algología, INCMNSZ).


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