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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de Dexmedetomidina en el manejo de dolor postoperatorio.

La Dexmedetomidina pertenece al grupo de medicamentos a2 agonistas. El primer medicamento encontrado perteneciente a este grupo fue la clonidina, quien en un inicio se utilizó como descongestionante nasal, pero que presentó sus efectos colaterales graves como sedación por más de 24 horas y depresión cardiovascular, posteriormente fue utilizado como antihipertensivo, también en el tratamiento de la abstinencia al alcohol y drogas.

Se desarrollaron después la medetomidina y su estereoisómero, la dexmedetomidina. Esta fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) a finales del año de 1999 para su uso en seres humanos como medicación de corta duración para sedación y/o analgesia en la UCI. Los receptores adrenérgicos a2 consisten en tres a2 isoreceptores, a-2a, a-2b, a-2c, que se ligan a agonistas y antagonistas a2. Estos subtipos van a mediar los diversos efectos farmacodinámicos de la dexmedetomidina.

Los a-2a promueven la sedación, hipnosis, analgesia, simpatolisis, neuroprotección e inhibición de la secreción de insulina. Los a-2b anulan el temblor, generan analgesia en el cordón espinal, también inducen la vasoconstricción periférica de las arterias.

El receptor a-2c está relacionado con la modulación del procesamiento de cognición sensorial, estado mental y actividad motora inducida por el estimulante y la regulación del flujo de epinefrina de la médula adrenal. La inhibición de la liberación de noradrenalina parece estar también afectada por los tres subtipos de receptos a-2.

Después de la administración intravenosa en voluntarios adultos sanos, la Dexmedetomidina tiene un inicio de acción posterior de aproximadamente 15 minutos. Los picos de concentración se obtienen generalmente dentro de 1 hora después de la perfusión intravenosa continúa. Su fase estable de volumen de distribución es 118 L y su vida media de distribución (t ˝ a) es de seis minutos en los adultos en los límites de dosis sugeridos por el fabricante de 0.2-0.7 µg.kg-1.h-1, una vida media de eliminación (t ˝ ß) entre dos y dos horas y media 13 y liberación de 39 L. La Dexmedetomidina es ampliamente metabolizada en el hígado a través de la conjugación de glucurónido y la biotransformación por el sistema de enzimas citocromo P450.

Aunque el concepto de terapia multimodal para el manejo del dolor postoperatorio ha sido introducido en la práctica clínica y el uso de técnicas anestésicas regionales se ha incrementado en los últimos años, el manejo del dolor postoperatorio continúa infra manejado. También es sabido que un pobre manejo del dolor postoperatorio es uno de los predictores más fuertes para desarrollar dolor crónico postquirúrgico. De manera adicional existe un número creciente de pacientes con dolor crónico en tratamiento crónico con opioides y resulta desafiante el manejo del dolor postoperatorio.

Existen muchas revisiones que han sido publicadas en los últimos años que muestran y resaltan el rol potencial de los a2 agonistas para el manejo del dolor postoperatorio y ha sido la Dexmedetomidina con su favorable farmacocinética y farmacodinamia una opción en la terapia multimodal aún mejor que la clonidina.

Se han demostrado puntuaciones más bajas de dolor en pacientes tratados con dexmedetomidina en comparación con grupos placebo, demostrando un alivio del dolor. Probablemente a su vida media corta de alrededor de 2 horas el efecto analgésico disminuye a 0.4U en 48 horas. También se ha demostrado que el efecto analgésico se puede incrementar con un intenso esquema de dosificación.

La analgesia postoperatoria más efectiva se produce con un bolo de alrededor 1mcg/kg, seguido de una infusión continua de Dexmedetomidina de 0.5 a 1mcg/kg. Se debe de considerar el tipo de cirugía para valorar el grado de dolor que puede tener el paciente influyendo así en el grado de analgesia como por ejemplo en cirugías de columna lumbar como discoidectomías.

Se ha visto en revisiones sistemáticas que los pacientes tratados con Dexmedetomidina mostraron una reducción significativa del consumo de morfina postoperatoria en 24 horas (MD de 17mg a 24 horas) y 48 horas (MD de 39mg). El efecto ahorrador de opioides inducido por la Dexmedetomidina puede llegar a ser más prominente que los analgésicos no opioides.

Así mismo se considera que la utilización de Dexmedetomidina en el perioperatorio demuestra una reducción en los efectos adversos, tales como disminución en la náusea, vómito o nausea y vómito postoperatorio en la unidad de cuidados postanestésicos o después de 4 horas postoperatorias aunque estos resultados carecen de una significancia estadística considerable debido a la heterogenicidad de los estudios.

El riesgo de prurito es significativamente menor en los pacientes en los que se administra Dexmedetomidina, así como la disminución de retención urinaria o depresión respiratoria.

De acuerdo a meta análisis que se enfocan en la utilización del a2 agonista en niños, se pudo demostrar que también la Dexmedetomidina intraoperatoria muestra de manera significativa una disminución de los escalofríos postoperatorios.

La comparación de la Dexmedetomidina con opioides en el manejo de dolor postoperatorio ha sido realizada en diversos estudios clínicos, en donde los resultados no han sido concluyentes y se requiere mayor investigación al respecto. En meta análisis en población pediátrica el uso de opioides o de Dexmedetomidina era comparable. Lo que confirma en cierto grado el efecto analgésico con el que cuentan ambos, reduciendo la intensidad del dolor postoperatorio, consumo de morfina, comparado con el placebo.

La analgesia postoperatoria producida por bloqueos regionales intraoperatorios con administración conjunta de Dexmedetomidina fue significativamente más prolongada.

Los efectos adversos más comúnmente asociados con el uso de la Dexmedetomidina son la bradicardia intraoperatoria. Cada 6 pacientes que son tratados con este medicamento al menos uno requiere la utilización de atropina en el transoperatorio. De una manera similar en pacientes que utilizaron este medicamento fue necesaria la intervención por hipotensión que en pacientes placebo, aunque no demostró una real significancia estadística.

Estos efectos hemodinámicos de los agonistas de los receptores adrenérgicos a2 son bien conocidos y dependen de la dosis y el tipo de aplicación (mayores riesgos para eventos adversos en los pacientes que reciben un bolo rápido en comparación con un menor riesgo en pacientes que reciben una infusión continua).

Un editorial publicado recientemente declaró que la administración de Dexmedetomidina podría aumentar el riesgo de eventos adversos graves relacionados con hipotensión, tales como accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, ya que se ha demostrado para otros fármacos (por ejemplo, bloqueadores beta).

Actualmente hay un meta-análisis en la literatura se centra en la protección cardiaca en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca tratados con dexmedetomidina, pero este metanálisis careció de los elementos para demostrar una posible reducción de la mortalidad e infarto de miocardio perioperatorio.

Por otra parte, la mayoría de los pacientes también recibieron bloqueadores beta, por lo que los efectos observados pueden ser influenciados. Por lo tanto, un gran ECA se justifica para evaluar más a un posible efecto de protección cardiaca sin provocar una mayor incidencia de accidente cerebrovascular en la administración intraoperatoria DEX.

En general, la Dexmedetomidina tiene un conjunto único de propiedades que la convierten en un agente atractivo tanto para los anestesiólogos como para los médicos de cuidados intensivos.

Es un excelente agente sedativo y analgésico con propiedades limitadoras de opioide y depresión respiratoria mínima; no aumenta la motilidad del intestino; evita las náuseas, los vómitos y los temblores postoperatorios y, al mismo tiempo, ofrece posibles beneficios con relación a la neuroprotección, cardioprotección y renoprotección.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de por Daniel López de la Cruz (Anestesiología).


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