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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Sulfato de magnesio intratecal en manejo de dolor postoperatorio.

La anestesia intratecal es la principal técnica anestésica para muchos tipos de cirugía; es segura, barata, y ofrece la ventaja de alivio del dolor postoperatorio prolongado.(1,2)

Comúnmente, los anestésicos locales (AL) por vía intratecal se combinan con opiáceos para prolongar la analgesia. Otros fármacos que potencian la antinocicepción espinal como la epinefrina, clonidina, ketamina, y neostigmina se han añadido al AL espinal en presencia y ausencia de opioides, en un intento por prolongar la analgesia y reducir los efectos secundarios de los opioides espinales. (1) Estos adyuvantes espinales permiten el uso de dosis más baja de los AL, prolongar e intensificar el bloqueo subaracnoideo y ofrecen mayor estabilidad hemodinámica. (2)

El magnesio tiene propiedades analgésicas, es un antagonista no competitivo del receptor NMDA (bloquea los canales de calcio dependiente de voltaje) que previene la sensibilización central inducida por estímulos nociceptivos periféricos mediante el bloqueo de la activación del receptor NMDA en el asta dorsal. (2)

Hay informes contradictorios sobre el papel de la administración i.v. de sulfato de magnesio para disminuir los requerimientos analgésicos intra y postoperatorio.1 Una posible explicación de la variabilidad reportada en la eficacia analgésica i.v. es que puede estar limitado el paso de esta molécula a través de la barrera hematoencefalica, que se ha demostrado incluso en presencia de hipermagnesemia sistémica inducida. En consecuencia, se ha sugerido que la inyección intratecal permitiría la actividad más eficaz en los receptores NMDA de la médula espinal. (3)

El sulfato de magnesio intratecal fue utilizado por primera vez en humanos en 1906. Haubold y Meltzer administraron 1000 a 2000 mg, produciendo un profundo bloqueo motor y sensorial por 3 a 27 h en procedimientos ortopédicos, cirugía general, ginecología y con recuperación completa. En 1985, Lejuste registro los efectos de 1,000 mg de sulfato de magnesio intratecal administrados de forma inadvertida en una paciente embarazada produciendo un bloqueo motor intenso que duró 90 minutos antes de la resolución completa.1 Buvanendran et al., en el primer ensayo en humanos encontraron que 50 mg de magnesio y 25 mcg de fentanilo intratecales prolongaron significativamente la mediana de duración de la analgesia en comparación con el fentanilo intratecal normal cuando se le da a parturientas en labor de parto. Actualmente los estudios que utilicen magnesio solo con anestésicos locales son muy limitados. (2 )

En un estudio de comparación de 50, 75, o 100 mg de sulfato de magnesio con bupivacaína hiperbárica en pacientes sometidos a cesárea se observó que 75 mg era suficiente para producir efectos deseados. Hubo una mayor frecuencia de complicaciones intraoperatorias (hipotensión, náuseas y vómitos) en el grupo de 100 mg. (2)

En un estudio de dosis-efecto, las dosis intratecal de 0,3 mg.kg-1, 1 mg.kg-1, 2 mg.kg-1 y 3 mg.kg-1 provocaron dolor a la inyección, y produjeron complicaciones neurológicas y cambios histológicos dependientes de dosis en conejos. Clínicamente se observó disfunción motora significativa en los conejos que recibieron dosis de magnesio de 2 a 3 mg.kg-1 y la disfunción sensorial aumentó significativamente con el aumento de la dosis, evidentes dentro de la hora de administración y persistieron durante todo el período de estudio. Además, se observó evidencia histológica de lesión neuronal directa en 22% de los animales que recibieron 1 mg.kg-1 o más. Sin embargo, el impacto parece inconsistente entre especies, dosis intratecal de 4,6 y 9,2 mg.kg-1 cada dos días en ratas durante 30 días no produjo consecuencias adversas, pero se confirmó un efecto-dosis con vacuolización moderada de las células ganglionares de la materia gris de la médula en el grupo 9,2 mg.kg- 1. En conjunto, estas investigaciones no han definido la dosis segura de magnesio por vía intratecal. (3)

En una revisión sistemática cuantitativa por E. Albrecht et al. publicada el 2013 examinaron 18 ensayos (1145 pacientes) del uso de magnesio versus placebo en el neuroeje como analgésico adyuvante perioperatorio desde 2002, con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad. Encontraron que el tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos aumentó en un 11,1% en la administración intratecal y un 72,2% en la epidural. Se registró solamente un dolor de cabeza persistente de 4 días. A pesar de la promesa de efecto analgésico perioperatorio, el riesgo de complicaciones neurológicas derivadas de magnesio neuroaxial aún no se ha definido adecuadamente ya que solo a 142 pacientes del total se les siguió para evaluar efectos neurotóxicos. (3)

Binesh Kathuria et al., en un estudio aleatorizado doble ciego de 90 pacientes, 30 en cada grupo, en cirugía ortopédica administraron: bupivacaína + solución salina normal; bupivacaína + 50 mg de sulfato de magnesio o bupivacaína + 75 mg de sulfato de magnesio intratecal. Se encontró que el tiempo máximo de bloqueo sensitivo, el momento de inicio del bloqueo motor, la duración del bloqueo sensorial, la duración del bloqueo motor y el momento de la solicitud de analgesia se prolongaron en los pacientes que recibieron 50 mg y 75 mg de magnesio junto con un AL por vía intratecal. (2)

A. P. Morrison et al., en una revisión sistemática y metanálisis publicada el 2013, de 15 ensayos controlados aleatorios (980 pacientes) en pacientes de todo tipo de cirugía y en mujeres en labor de parto compararon el efecto de sulfato de magnesio ± LA ± opioide lipofílico (grupo experimental) vía intratecal con cualquier opioide lipofílico ± LA o LA solo intratecal (grupo de control). La duración de la anestesia espinal, fue significativamente superior en el grupo experimental en comparación con el grupo control, esto se observó solo en los estudios no obstétricos, no pudieron explicar esta inconsistencia en la duración. No hubo retraso en el inicio del bloqueo sensorial o motor. La incidencia de hipotensión y prurito fue similar en ambos grupos. (1)

Un estudio doble ciego prospectivo controlado por Bharat Arora et al., de un total de 60 mujeres con preeclampsia leve sometidas a cesárea electiva asignadas aleatoriamente para recibir anestesia espinal con 2 ml de bupivacaína hiperbárica + 12,5 mcg de fentanilo (Grupo F) o + 50mg de sulfato de magnesio (Grupo M) se halló que la aparición del bloqueo sensorial y motor fue más lento en el grupo de magnesio, así como la duración de la anestesia espinal y el bloque motor fueron significativamente mayor y la necesidad total de dosis de analgésicos fue menor. Los parámetros hemodinámicos fueron similares en los dos grupos. (4)

Monu Yadav et al. en un estudio doble ciego prospectivo aleatorizado de 81 pacientes sometidos a cirugías electivas infraumbilicales <3 h divididos en cuatro grupos según se administró bupivacaína, bupivacaína + 25 mcg fentanilo, bupivacaína + 50 mg de sulfato de magnesio, bupivacaína + 100 mg de sulfato de magnesio se encontró que la adición de sulfato de magnesio en dos dosis diferentes (50, 100 mg) no afecta a la calidad del bloqueo o la duración de la analgesia. Sin embargo, dosis de100mg es tan eficaz como fentanilo en cuanto a la duración de la analgesia. (5)

Las revisiones sistemáticas y metanálisis encontraron que el tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos aumentó, y que la duración de la anestesia espinal, fue significativamente superior, sin retraso en el inicio del bloqueo sensorial o motor. Esto coincidió parcialmente con resultados de ensayos más recientes; sin embargo, también se han reportado resultados contrarios, pero debe considerarse el tamaño de las muestras de pacientes estudiados y que a pesar de no haberse establecido un riesgo de lesión neurológica aún no se ha podido demostrar su seguridad plena.

Bibliografía

  1. Morrison, A. P., Hunter, J. M., Halpern, S. H., & Banerjee, A. (2013). Effect of intrathecal magnesium in the presence or absence of local anaesthetic with and without lipophilic opioids: a systematic review and meta-analysis. British journal of anaesthesia, 110(5), 702-712.
  2. Kathuria B, Luthra N, Gupta A, Grewal A, Sood D. Comparative Efficacy of Two Different Dosages of Intrathecal Magnesium Sulphate Supplementation in Subarachnoid Block. Journal of Clinical and Diagnostic Research?: JCDR. 2014;8(6):GC01-GC05. doi:10.7860/JCDR/2014/8295.4510.
  3. Albrecht, E., Kirkham, K. R., Liu, S. S. and Brull, R. (2013), The analgesic efficacy and safety of neuraxial magnesium sulphate: a quantitative review. Anaesthesia, 68: 190–202. doi: 10.1111/j.1365-2044.2013.07337.x
  4. Arora, B., Pathak, D. G., Tarat, A., Sutradhar, D., Nath, R., & Sheokand, B. (2015). Comparison of intrathecal magnesium and fentanyl as adjuvants to hyperbaric bupivacaine in preeclamptic parturients undergoing elective cesarean sections. Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care, 5(1), 9.
  5. Yadav, M., Kumar, P. B., Singh, M., & Gopinath, R. (2015). Intrathecal magnesium sulfate as a spinal adjuvant in two different doses, combined with 0.5% heavy bupivacaine for infraumbilical surgeries. Anesthesia, essays and researches, 9(3), 364.

Resumen a cargo de de por Yuri Machaca A. (Anestesiología).


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