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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor después de una amputación.

La amputación de una extremidad es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos que se han realizado. La amputación traumática y el uso de prótesis se ha encontrado registrado en textos sanscritos que datan de 1800 a 3500 ADC.

De las principales causas de amputación son las complicaciones vasculares periféricas y la diabetes, también como consecuencia de un traumatismo.Actualmente es difícil calcular el numero de amputaciones a nivel mundial, por que no hay una base de datos u organización que se dedique a recolectar estos datos. Sin importar la indicación de cirugía para amputación, el manejo de este dolor sigue siendo un reto.

La amputación de una extremidad es uno de los dolores más severos que un humano puede experimentar. Esto se atribuye a la cantidad de tejido involucrado y los sitios involucrados en la generación del dolor que comprende regiones espinales, periféricas y corticales. El dolor post amputación es nociceptivo desde el hueso hasta tejidos blandos, y dolor neuropático del trauma directo en el nervios y la sensibilización central, lo cual lo hace un dolor mixto y complicado de tratar.

Dolor post-quirúrgico.

El reporte NCEPOD ha identificado el manejo del dolor agudo como una pieza importante en los pacientes con amputaciones, el objetivo es alcanzar una buena analgesia e intentar equilibrar el control del dolor y el exceso de morbilidades como resultado de la farmacoterapia. Un número de diferentes síndromes dolorosos se pueden presentar post amputación como: dolor del muñón, dolor fantasma y dolor mecánico. Es raro que estos tipos de dolor se expresen de manera aislada, frecuentemente uno contribuye a la aparición de otro.

Dolor del muñón.

Después de la amputación del miembro en los primeros días, se denomina dolor de la herida quirúrgica, este dolor es identificable y localizado a la herida. El dolor del muñón es dolor agudo, penetrante y severo, que primariamente nociceptivo y que se va agregando un componente neuropático, por lo cuál se piensa que este dolor no responde con analgésicos.

En ausencia de anestesia regional la severidad del dolor requiere del uso de opioides mayores como base del tratamiento, sin embargo el sólo uso de opioides también resulta poco efectivo, por lo cual se necesitan adyuvantes.

El dolor el muñón se espera que resuelva en as primeras semanas después de la amputación sin embargo un 10% de esos pacientes presentaran un dolor persistente. Algunas causas potenciales son las siguientes:

- Infección
- Dehiscencia de la herida
- Insuficiencia arterial
- Osteomielitis
- Hematoma
- Falla en el ajuste de la protésis .

Y hay tres causas de dolor persistente del muñón.
- Infección
- Neuroma: ocasionado por la respuesta inflamatoria y una sensibilización periférica en las fibras sin mielinizar A-delta y fibras C que brotan formando un enmarañado al final del nervio amputado; lo cual muestra una alteración en los canales de sodio que ocasionan una activación y disparos espontáneos. Los neuromas no son usualmente vistos en las primeras semanas post amputación.
- Osificación heterotópica: frecuentemente visto en amputaciones traumáticas en conflictos militares. Esencialmente es la deposición de calcio en los tejidos blandos del muñón, la incidencia es desconocida pero se estima que el 63% de los pacientes con amputaciones traumáticas lo presentan, regularmente se trata de manera conservadora, se ha sugerido el uso de bifosfonatos como el Etidronato; sin embargo, en casos de osificación severa la cirugía está indicada.

Manejo del dolor agudo del muñón.

Opioides por medio de analgesia controlado por el paciente suele ser muy utilizada para el manejo de este tipo de dolor. Morfina es frecuente usada debido a su amplia disponibilidad y titulación sin embargo, debido a las comorbilidades de los pacietes se debe considerar el uso de fentanilo como mejor opción si la TFG es menor de 30ml/min en 1.73 m2. Si el dolor continua siendo severo se debe considerar el uso de otros fármacos. Ketamina suele ser usa en dosis bajas 15mg/hr, también los gabapentinoides son usados. La pregabalina es una buena opción por que tiene una farmacocinética superior con una mejor absorción entérica, inicio rápido y baja incidencia de efectos adversos. Se sugiere iniciar con una dosis de 25-75mg por días dependiendo la función renal.

El estándar de oro para el manejo de dolor se ha considerado la anestesia regional y este puede ser complementado por un bloqueo neuroaxial usualmente es por infusión epidural y bloqueo de nervio periférico.

Aún no está disponible buena evidencia que compruebe que hay un beneficio en iniciar la analgesia epidural antes de la amputación para prevenir el dolor agudo o crónico del muñón o el dolor fantasma. Sin embargo, la anestesia regional puede estar bien indicada en dolor severo y refractario en casos de dolor isquémico pre-revascularización o amputación.

Analgesia epidural.

Se ha discutido ampliamente de la versatilidad de la técnica sobre todo para el manejo del dolor por isquemia pre y post operatorio, sin embargo estos pacientes muchas veces tienen uso concomitante de anticoagulantes lo cual contraindica su uso.

Bloqueo perineural.

Es de los avances en cuanto a manejo de dolor, sobre todo con la introducción del bloqueo guiado por USG, por que es ampliamente efectivo, ofrece una analgesia prolongada y no requiere una monitorización tan estrecha como un catéter epidural. La analgesia puede ser prolongada con bombas elastoméricas, la ropivacaína es una buena opción por su baja cardiotoxicidad, se sugiere que el bloqueo se prolongue por lo menos de 72 a 80 hrs. Esta técnica provee excelente analgesia en los días cruciales post amputación.

Dolor fantasma.

El dolor fantasma es el dolor postamputación más ampliamente conocido. Fue descrito por primera vez en 1492 por Ambroise Paré, se estima que al menos el 805 de los amputados desarrolla dolor fantasma , y el 75% de estos pacientes desarrolla el dolor en la primera semana post amputación. Algunos de los factores de riesgo para desarrollar dolor fantasma es dolor severo preoperatorio, amputación bilateral, dolor del muñón, edad avanzada, cirugías repetidas en la extremidad. Este dolor es descrito como un dolor intenso que incrementa en la extremidad perdida. Y las sensaciones fantasmas es cualquier tipo de sensación percibida en la extremidad amputada excepto dolor. Este dolor puede tener características de intermitencia, hipoestesia, alodinia e hiperalgesia

Tratamiento del dolor fantasma.

El estudio de Borgui y colaboradores demuestran una reducción en la incidencia con un bloqueo perineural prolongado. Se sugiere la ropivacaína 0.2% en bomba elastomérica de 10ml/hr a 5ml/hr con una duración aproximada de 80 hrs después de l amputación.

Los antidepresivos tricíclicos son frecuentemente usados para el manejo de dolor neuropático, sin embargo por sus efectos adversos deben de ser evaluados los pacientes a los cuales se les administrara.

Los gabapentinoides son agonistas de la subunidad alfa 2 delta dependiente de voltaje en los canales de calcio y GABA b, tiene un amplio perfil de seguridad, pocas interacciones y tiene eficacia para el dolor nociceptivo y neuropático. Solo un estudio por Nikoljsen y colaboradores examinaron la administración temprana en el postoperatorio de gabapentina pero no encontraron ningún beneficio en el manejo del dolor de muñon o dolor fantasma. Sin embargo, los resultados de su uso combinado mostraron tendencia hacia el beneficio.

Clonidina, es un agonista alfa 2 adrenérgico en que se ha observado que prolonga el tiempo de anestesia la hipersensibilidad mecánica después del daño al nervio, aunque la evidencia es poca se sugiere que su uso en infusión continua perineural en dosis entre 10 y 20 mcg/hr después de la amputación puede ser efectiva y segura sobre todo si el paciente tiene un alto riesgo de presentar dolor fastasma o dolor del muñón.

NMDA antagonistas, la memantina tiene un receptor de unión diferente a la ketamina y está relativamente libre de los efectos psicotrópicos que frecuentemente limitan a la ketamina . la memantina no tiene metabolitos activos y tiene una vida media de 80hrs , también es bien tolerada y tiene buen efecto para el manejo del dolor fantasma.

Como manejo complementario se sugieren intervenciones psicológicas que favorezcan la adaptación y la imagen corporal así como las ideas negativas asociadas a la amputación.

La que ha mostrado mejores resultados es la terapia cognitivo conductual que ha sido usa en pacientes con dolor neuropático. La terapia en espejo promueve una reorganización cortical con una retroalimentación sometosensorial.

El manejo quirúrgico no han demostrado un beneficio significativo, y estas pueden ser de neuromodulación en los cuales su objetivo es la respuesta maladaptiva en los cambios de neuroplasticidad periférica, espinal y supraespinales. En esta terapia se colocan electrodos en el trayecto del nervio amputado de forma percutánea.

La neuromodulación del cordón espinal ha mostrado efectividad en otros estado neuropáticos sin embargo en dolor fantasma sigue siendo reducida.

La FDA esta en investigación de estimulación en la corteza motora con resultados prometedores con un meta-análisis de 155 pacientes de nueve estudios de estimulación de corteza motora en los cuales el 53% de los pacientes con dolor fantasma han sido tratados exitosamente con períodos de seguimiento que van de los 6 a 10 años.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de por Karla Eugenia Jarquín Solís (Anestesiología).


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