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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Efecto placebo y nocebo en dolor crónico.

El beneficio que se obtiene en el estado de salud de un paciente, debido a las creencias de efectividad que éste tiene sobre la ingesta de una substancia sin efectos médicos, es conocido como efecto placebo. Por el contrario, el deterioro del estado de salud debido a las creencias y expectativas negativas sobre la ingesta de una substancia sin efectos médicos es llamado efecto nocebo (Po˛gain, Po˛gain & Degmecic, 2014).

En dolor crónico, los efectos placebo- nocebo se observan clínicamente a través del alivio del dolor (efecto placebo) o de un aumento en la sensibilidad al dolor llamado hiperalgesia y/o incremento de los efectos secundarios (efecto nocebo) (Colloca & Grillon, 2014).

Dichos efectos pueden ser activados por la influencia de sugerencias verbales en las expectativas del paciente, condicionamiento farmacológico y aprendizaje social que involucran un sistema inhibidor y facilitador del dolor en la médula espinal y el cerebro. Además, características psicológicas como pensamientos negativos-positivos, autosugestion, optimismo o pesimismo relacionados a rasgos de personalidad y expectativas interpersonales así como características genéticas, de sexo y de conciencia pueden contribuir a la aparición de estos procesos internos (Colloca & Grillon, 2014; Po˛gain, Po˛gain & Degmecic, 2014).

En un estudio que evaluó el impacto de la modelación social de efectos secundarios de un medicamento placebo sobre el posible efecto nocebo- placebo en la ansiedad de estudiantes universitarios clínicamente sanos, encontró que el modelamiento social, reduce el efecto placebo sobre la presión arterial en hombres y mujeres y aumenta el efecto nocebo en los síntomas reportados, además, en las mujeres el incremento de los efectos secundarios fue reflejado tanto en el informe verbal como en las medidas fisiológicas evaluadas (presión arterial, frecuencia cardíaca y ansiedad) (Faasse, Grey, Jordan, Garland & Petrie, 2015).

La presencia de efectos secundarios de un medicamento puede dar lugar a la poca adherencia terapéutica, aumento de costos por consultas adicionales e impacto en otras decisiones terapéuticas. Además, una reducción de la eficacia del medicamento debido a un efecto nocebo puede resultar en la necesidad de un aumento en la dosis con el fin de mantener el efecto clínico (Faasse, Grey, Jordan, Garland & Petrie, 2015).

En el contexto en el que se desenvuelve la práctica médica, ciertas conductas pudieran dar paso a efectos placebo y nocebo que modulen los resultados clínicos. Un ejemplo de una práctica relacionada al efecto nocebo, es la forma de transmitir la información sobre los posibles efectos adversos del tratamiento, por lo que es aquí donde el profesional de la salud debe valorar la pertinencia de información verídica sin olvidar las implicaciones psicológicas y neurobiológicas relacionadas con dicho efecto nocebo y su repercusión en el abandono del tratamiento (Arnold, Finniss & Kerridge, 2014).

Los mecanismos fisiológicos por los que actúan dichos procesos, son aún desconocidos, sin embargo se han propuesto tres teorías diferentes:

El modelo de expectativa, explica la forma en que los pensamientos y las creencias influyen en las reacciones neuroquímicas que conllevan a respuestas hormonales e inmunológicas y que cambian el estado de salud del paciente. Este sistema de creencias incluyen sensaciones de malestar y conductas de búsqueda de alivio y cumplimiento terapéutico (Po˛gain, Po˛gain & Degmecic, 2014).

De acuerdo con Vase, Skyt, Petersen y Price (2014) la larga historia de fracasos médicos en pacientes con dolor crónico, no solo influye en las expectativas sobre futuros tratamientos si no también en el estado emocional de los pacientes, sin embargo, falta investigación que permita entender cómo estos procesos psicológicos influyen en los resultados del tratamiento.

Por lo que en la práctica clínica, podría verificarse la viabilidad de preguntar a los pacientes de manera directa sobre sus expectativas y sentimientos hacia el tratamiento a implementar, con el objetivo de detectar y atender expectativas poco realistas y emociones negativas que generen respuestas nocebo, y así, mejorar los componentes de terapias placebo (Vase, Skyt, Petersen & Price, 2014).

Por su parte, el modelo de condicionamiento clásico, explica la forma en que el organismo aprende, a través de la experiencia refleja, a emitir respuestas determinadas ante ciertas intervenciones médicas (Po˛gain, Po˛gain & Degmecic, 2014). Y el,

De acuerdo con un tercer modelo, el Opioide, el estimulo placebo estimula la liberación de endorfinas y provoca cambios en la actividad cerebral en áreas con receptores opioide, como el sistema de recompensa. Por su parte, el estimulo nocebo se encuentra modulado por la colecistoquinina, hormona relacionada al efecto de hiperalgesia y de la relación entre la ansiedad y la presencia de dolor (Po˛gain, Po˛gain & Degmecic, 2014). .

En un estudio de neuroimagen, Freeman, Yu, Egorova, Chen, Kirsch, Claggett, Ted,Kaptchuk, Gollub y Kong (2015), encontraron que en la representación neural de los efectos placebo y nocebo el procesamiento del dolor se implican diferentes estructuras, cuya activación depende del tipo de expectativa, positiva o negativa, que el paciente tenga sobre el medicamento. De esta manera, mientras el efecto placebo produce activación del cuerpo estriado, el efecto nocebo activa la ínsula, la corteza orbitofrontal y la substancia gris periacueductal.

Sin embargo, en la expresión de las valoraciones cognitivas, positivas o negativas, pudieran compartirse algunas regiones del cerebro relacionadas con el dolor. De esta forma la corteza prefrontal participa en el alivio del dolor como resultado de una expectativa positiva, por lo que el sistema modulador del dolor descendente está involucrado en la analgesia placebo (Freeman, Yu, Egorova, Chen, Kirsch, Claggett, Ted,Kaptchuk, Gollub & Kong, 2015).

En la actualidad el modelo de expectativa y de condicionamiento, (experiencia) parecen coexistir y ser los principales mediadores de los efectos placebo- nocebo, sin embargo su estudio como procesos separados a sido complicado (Reicherts, Gerdes, Pauli & Wieser, 2016; Po˛gain, Po˛gain & Degmecic, 2014).

Por ello, Reicherts, Gerdes, Pauli y Wieser (2016) realizaron un estudio utilizando estímulos visuales, patrones de rayas horizontales y verticales, no relacionados a tratamientos convencionales para el dolor que condicionaron a un aumento y disminución de dolor provocado por un estímulo térmico, además incluyeron instrucciones verbales con expectativas de efectos de aumento y disminución del dolor relacionados a los patrones visuales, al evaluar las diferentes condiciones encontraron una interacción sumatoria al conjuntar en un mismo participante, expectativas y experiencia en los efectos placebo- nocebo en dolor. Por lo que de acuerdo con los autores, los efectos placebos- nocebos en dolor pudieran ser el resultado de expectativas reforzadas en el ambiente.

Además de forma psicológica los resultados muestran que: es más fácil condicionar un efecto nocebo debido a la necesidad de un intervalo de tiempo más corto y a su persistencia en el tiempo; en el condicionamiento de un efecto placebo, se necesita de un estimulo cognitivo, ej. verbalizaciones, que refuerce la experiencia o que los estímulos a condicionar estén lo suficientemente relacionados al dolor para que la respuesta placebo sea significativamente relevante; que los antecedentes de tratamiento tienen un fuerte efecto sobre los resultados de tratamientos futuros (Reicherts, Gerdes, Pauli y Wieser, 2016).

Bibliografía

  1. Arnold, M. H., Finniss, D. G. & Kerridge, I. (2014). Medicine's inconvenient truth: the placebo and nocebo effect. Internal medicine journal. 44(4), 398-405.
  2. Colloca, L. & Grillon, C. (2014). Understanding placebo and nocebo responses for pain management. Current pain and headache reports, 18(6), 1-7.
  3. Faasse, K., Grey, A., Jordan, R., Garland, S., & Petrie, K. J. (2015). Seeing is believing: Impact of social modeling on placebo and nocebo responding. Health Psychology, 34(8), 880- 885.
  4. Freeman, S., Yu, R., Egorova, N., Chen, X., Kirsch, I., Claggett, B., Ted, J., Kaptchuk, T. J., Gollub, R.L. & Kong, J. (2015). Distinct neural representations of placebo and nocebo effects. NeuroImage. 112, 197- 207.
  5. Reicherts, P., Gerdes, A. B. M., Pauli, P. & Wieser, M. J. (2016). Psychological Placebo and Nocebo Effects on Pain Rely on Expectation and Previous Experience. The Journal of Pain. 17(2), 203- 214.
  6. Po˛gain, I., Po˛gain, Z. & Degmecic, D. (2014). Placebo and nocebo effect: a mini-review. Psychiatria Danubina, 26(2), 100-107
  7. Vase, L., Skyt, I., Petersen, G. L. & Price, D. D. (2014). Placebo and Nocebo Effects in Chronic Pain Patients How Expectations and Emotional Feelings Contribute to the Experience of Pain. Zeitschrift Für Psychologie. 222(3), 135–139.

Resumen a cargo de de por Ana Roldán (Psicología, INCMNSZ).


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