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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Polifarmacia en el paciente al final de la vida.

Los médicos que proveen cuidados a pacientes cerca del final de la vida se enfrentan con la extensa medicación de estos. (1) El consumo de múltiples medicamentos es un evento común en adultos mayores, en relación a la mayor prevalencia de comorbilidades asociadas a la edad. (2)

La polifarmacia ha sido un problema creciente. En 1999,25% de la población de EE.UU. recibía 5 o más medicamentos. En el grupo de adultos mayores 44% de los hombres y 57% de las mujeres usaban 5 o más medicamentos. (3)

Una vez que se tiene una expectativa de vida <3 meses el termino cuidado al final de la vida o cuidado terminal son usados. (4) El objetivo principal de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida tratando síntomas en pacientes que sufren enfermedades que amenazan la vida. (4) sin embargo aproximadamente el 20% delos pacientes referidos a unidades de cuidados paliativos toman más de 8diferentes medicacmentos3, algunas de las razones son: Los medicamentos de enfermedades de base que se continúan a pesar de los cambios relativos en los riesgos que las enfermedades para los que son prescritos impactan a la calidad de vida, también otros medicamentos se continúan incluso cuando su indicación es una condición que no pone en peligro la vida en el contexto de otra enfermedad que limita el periodo de vida, los medicamentos usados para la enfermedad en sí y por último los medicamentos que se agregan para aliviar síntomas y que pueden incrementarse en el transcurso del tiempo representan una importante carga para los pacientes.1 Otros factores que contribuyen al aumento de la medicación pueden incluir la ausencia de un proveedor de cuidados de salud primario capaz de coordinar a diferentes especialistas y un incremento en el uso de formas alternativas de tratamiento. (2 )

La compleja relación entre las enfermedades que representan un riesgo para la vida, las enfermedades que no la amenazan de manera directa y los síntomas que ambas provocan representan un reto para el médico y el paciente, ya que mientras el número de medicamentos y tomas al día aumenta, con ello aumentan los riesgo de potenciales interacciones medicamentosas y también de efectos adversos medicamentosos (ADE)además de que hace más difícil el apego a tratamiento debido a que representan regímenes difíciles de seguir, a que la sintomatología que el paciente puede llegar a presentar en estas etapas (anorexia, sialorrea, sensación de plenitud) hace difícil seguir las indicaciones y a que pueden llegar a presentar un gran gasto para la familia. (1)

En algunas situaciones el uso de medicamentos necesarios e inevitables lleva a la prescripción de más medicamentos para contrarrestar sus efectos adversos; sin embargo en otras situaciones esto puede ser contraproducente e inapropiado. Esto también puede ocurrir cuando efectos adversos de otros medicamentos se atribuyen a una enfermedad subyacente más allá de ser reconocidos como un ADE. Por ejemplo la prescripción de un bloqueador de canales de calcio dihidropiridinico que puede desencadenar edema de extremidades inferiores puede confundirse con el desarrollo de falla cardiaca o insuficiencia venosa y ser tratado con furosemida, más allá de reconocer el ADE y suspender el medicamento causante. El desarrollo subsecuente de incontinencia puede llevar a prescribir un agente antimuscarinico que podría empeorar la cognición y llevar a la prescripción de un inhibidor de la colinesterasa y así subsecuentemente. (2)

Los proveedores de servicios de salud con pacientes recibiendo cuidados paliativos se enfrentan con la pregunta de lo apropiado del uso de algunos medicamentos con propósitos preventivos o curativos al final de la vida, particularmente cuando la muerte se espera espera dentro de los 3 meses siguientes, agentes que pueden haber sido usados por años deben ser considerados y reevaluados.

Un estudio del Palliative Research Cooperative Group realizo un estudio acerca del impacto de la suspensión de estatinas en pacientes cerca del final dela vida y demostró que se mejoraba la calidad de vida sin un efecto adverso sobre la morbilidad y mortalidad. (1)

Los anticoagulantes pueden ser descontinuados en pacientes al final de la vida sin un aumento significativo de la incidencia de trombosis venosa profunda y la heparina de bajo peso molecular no han demostrado mejorar la supervivencia a 1 año en pacientes con malignidad avanzada en los 3 meses finales de vida. (4)

El uso de guías de diabetes al final de la vida es controvertido, y algunos sugieren que el uso de insulina, previo chequeo de la glicemia se debe reservar al momento en el cual el paciente presenta síntomas de dicha situación tales como sed. (4)

El uso de antibióticos como parte de un tratamiento integral para el alivio de síntomas es aceptado sobre todo en infecciones de vías urinarias que causan síntomas como disuria, sin embargo en infecciones respiratorias se prefieren los opioides ya que proveen un mejor y más documentado control de síntomas en estos pacientes. (4)

La definición de polifarmacia es controversial e incluye el número de medicamentos que el paciente recibe, la presencia de una o más medicaciones inapropiadas o ambas. (2) No existe una definición cuantitativa estricta de polifarmacia en la literatura, pero podría tener un rango de entre 5 y 10 medicamentos concurrentes. (1)

La polifarmacia no es buena o mala per se, aunque puede aumentar el riesgo de ADE, interacciones y aumento del costo de tratamiento al mismo tiempo pueden prolongar la independencia funcional de los individuos. (2)

Los efectos de las interacciones farmacológicas incluyen hospitalizaciones más frecuentes tanto como mayor morbilidad y mortalidad. (3)

Un estudio de McNeil y Cols en 2015 donde se estudiaron 244 pacientes con un promedio de edad de 74.3 años con diagnostico terminal y expectativa de vida <1 año revelo que en promedio estos pacientes tomaban 11.5 medicamentos no estatinas al ingreso al estudio y 10.7 al final dela vida o del estudio, lo que no represento un cambio significativo en el número de medicamentos a través del tiempo, el 24.2% de los participantes recibían15 medicamentos o más al inicio del estudio pero el32.8% llego a recibir 15 en algún momento, estos medicamentos se repartían en 51 clases distintas con 192 subclases y en total 423 medicamentos diferentes, las clases más comunes fueron los antihipertensivos, broncoliticos/broncodilatadores, laxantes, antidepresivos y protectores gástricos representaban el 33.9%; las 5 subclases más comúnmente usados era, los antiinflamatorios no esteroideos, opioides fuertes de corta duración, inhibidores de la bomba de protones, laxantes osmóticos y betabloqueadores y los medicamentos más comunes fueron aspirina, omeprazol, furosemida, acetaminofén y senna. (1)

Quizás el estudio más informativo fue realizado en Dinamarca donde un sistema nacional de salud reviso los registros de las medicaciones de cada paciente con cáncer entre 1996 y 2006, Jorgensen y cols encontraron que 35%de los pacientes con cáncer de 70 años o más consumían 5 o más medicamentos al momento de su diagnóstico, además este porcentaje aumentaba en los octogenarios (39%) y en los nonagenarios (41%); hubo una mayor prevalencia de polifarmacia en los pacientes mayores en comparación con los jóvenes y entre los mayores con cáncer versus los que no tenían este diagnóstico. interesantemente el aumento de medicación se dio en promedio6 meses antes del diagnóstico primario de cáncer, esto podría estar relacionado con los síntomas tempranos de cancer. (2)

Un estudio retrospectivo hecho en Viena entre 2011 y 2013 mostro que en los últimos 9 días de vida los pacientes recibían un promedio de 11 medicamentos de los cuales la mayoría eran de uso crónico y esto se mantenía hasta el día 3 previo a la muerte, después de lo cual el número de medicamentos descendía hacia la mitad, la mayoría de estos eran opioides, medicamentos psicoactivos y benzodiacepinas. (3)

Las metas en el manejo de la polifarmacia en pacientes adultos mayores con cáncer incluyen la reducción de ADE, eliminación de indicaciones redundantes o duplicadas, prevención de efectos negativos en el tratamiento del cáncer, mejorarla adherencia al tratamiento y en general reducción del costo del manejo.

Aunque la carga de medicamentos aumenta al final de la vida, algunos medicamentos previamente indicados para tratamiento crónico son continuados, a pesar de la posible falta de beneficio en esa situación y que con esa intención inadecuada de buscar beneficios a largo plazo podrían más bien causar problemas a corto plazo. (5)

Algunos estudios han empleado estrategias para reducir la polifarmacia como la revisión de la medicación del paciente por un farmacéutico o por un geriatra con posteriores recomendaciones al médico tratante, estos han resultado en una reducción en el número de medicamentos prescritos, pero no han demostrado mejoría en ADE, calidad de vida o admisiones hospitalarias. (2)

En ausencia de más datos, una adecuada aproximación a pacientes con cáncer que reciben polifarmacia debería incluir una conciliación periódica de la medicación en la que se incluya una evaluación delo adecuado que es el régimen actual de acuerdo a las circunstancias actuales del paciente. El tiempo óptimo para estas revisiones no se conoce, pero es útil considerar al menos una vez por año.

Bibliografía

  1. McNeil M, KamalA, Kutner J, Ritchie C, Abernethy A. The burden of polypharmacy in patients near the end of life. J Pain Symptom Manage. 2016 Feb;51(2):178-183.e2. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2015.09.003. Epub 2015 Sep 30
  2. Balducci L1, Goetz-Parten D, Steinman MA. Polypharmacy and the management of the older cancer patient. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 7:vii36-40. doi: 10.1093/annonc/mdt266.
  3. Kierner KA, Weixler D, Masel EK, Gartner V, Watzke HH. Polypharmacy in the terminal stage of cancer. Support Care Cancer. 2016 May;24(5):2067-74. doi: 10.1007/s00520-015-3007-z. Epub 2015 Nov 5.
  4. van Nordennen RT, Lavrijsen JC, Vissers KC, Koopmans RT. Decision making about change of medication for comorbid disease at the end of life: an integrative review. Drugs Aging. 2014 Jul;31(7):501-12. doi: 10.1007/s40266-014-0182-4.
  5. LeBlanc TW, McNeil MJ, Kamal AH, Currow DC, Abernethy AP. Polypharmacy in patients with advanced cancer and the role of medication discontinuation. Lancet Oncol. 2015 Jul;16(7):e333-41. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00080-7.

Resumen a cargo de de por Enrique Santiago Chacón Pacho (Algología, INCMNSZ).


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