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Prevention and management of non-steroidal anti-inflammatory drugs-induced small intestinal injury
Sung Chul Park, et. al. World J Gastroenterol. 2011 November 14; 17(42): 4647?4653.

La enteropatía producida por el consumo de AINE es común y es mayormente asintomática en un 70% de los casos. El mecanismo de lesión es complejo y difiere mucho del descrito en el tracto digestivo superior.

Las complicaciones descritas, asociados al uso de AINE son el sangrado, perforación, estenosis, dolor abdominal agudo y problemas crónicos como la anemia por deficiencia de hierro, hipoalbuminemia y síndrome de mala absorción.

Los estudios que explican el mecanismo que subyace la lesión que sucede en el intestino delgado y colon producido por AINE son todavía insuficientes; actualmente, se describe por medio de la hipótesis llamada ?Three hit hypothesis?.

En primer lugar, los fosfolípidos de la membrana de la superficie celular son dañados por la lesión directa de los AINE, con el posterior daño a las mitocondria mediada por la reducción de la generación de energía dentro de las células (desacoplamiento de la fosforilación oxidativa), la liberación de calcio intracelular, y la generación de radicales libres. Esto conduce a daño de la integridad de las uniones celulares y aumento de la permeabilidad del intestino delgado. A través del aumento de la permeabilidad intestinal, diversos materiales tales como los ácidos biliares, los alimentos, las bacterias intestinales y enzimas proteolíticas dañan la barrera intestinal debilitada y la inflamación secundaria se produce por la activación de los neutrófilos.

En estudios experimentales, bacterias Gram-negativas invaden la mucosa y activan los receptores Toll-like (receptores transmembranosos de las células presentadoras de antígeno que constituyen parte de la inmunidad innata), a través de sus lipopolisacárido bacteriano (LPS). La estimulación de los receptores Toll-like estimulan la respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T. Por otra parte los LPS aumenta la expresión del óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS), lo que produciría restos citotóxico del óxido nítrico (NO), peroxinitrito y superóxido. Lo descrito produciría lesión de la membrana celular de la mucosa del intestino delgado.

La Hemo oxigenasa-1 (HO-1) es la enzima limitante en el catabolismo del hemo y posee efectos anti-inflamatorios y antioxidantes. Se cree que está implicada en la inhibición del daño del intestino delgado asociada con AINE.

Todo lo descrito condiciona a la formación de pequeñas úlceras las cuales están presentes en el 25% de los consumidores crónicos de AINE. La inflamación y lesiones incluso microscópicas de la mucosa aumentan la permeabilidad intestinal condicionando pérdida de proteínas (50% de los casos) hasta sangrados de menos de 10ml/día, siendo muy raro la perforación con sangrado masivo. Las úlceras crónicas causadas por el consumo prolongado de AINE desemboca en la formación de áreas de fibrosis y múltiples septos de 1 a 4 mm en la parte media del intestino delgado pudiendo provocar áreas de estenosis.

Para reducir el riesgo de complicaciones, muchas investigaciones han intentado prevenir estos trastornos. Con este fin, el metronidazol, la sulfasalazina, inhibidores COX-2, el misoprostol, rebamipide, la lactoferrina humana, y el hidrolizado de proteínas de pescado, han sido examinados, pero actualmente no hay resultados de administración a largo plazo. Por lo tanto, los métodos para tratar con eficacia y evitar las lesiones del intestino delgado causada por AINE siguen faltando. Por lo tanto, un estudio aleatorizado a largo plazo en consumidores crónicos de AINE es necesario.

Con respecto a los inhibidores COX-2 selectivo, estos han demostrado no tener efecto sobre la permeabilidad del intestino delgado a corto plazo.

El metronidazol ha demostrado disminuir la inflamación intestinal y la pérdida de sangre causada por AINE, sin afectar la permeabilidad intestinal. El impacto de metronidazol no se consigue por el efecto sobre las bacterias intestinales, sino por la inhibición de la fosforilación oxidativa en las mitocondrias de las células intestinales.

Rebamipide es un eliminador de radicales libres y produce sus efectos de inhibición de la producción de superóxido y la supresión de la actividad de mieloperoxidasa. Por lo tanto, rebamipide se puede esperar que tenga un efecto sobre la inflamación intestinal.

El lansoprazol previene la lesión en el intestino delgado inducida por indometacina mediada por HO-1, que tiene efectos anti-inflamatorios y anti-oxidantes, lo cual no sucede con omeprazol según el estudio de Goldstein et al.

El misoprostol es una prostaglandina sintética (PGE1) analógico. Tiene un efecto protector de la mucosa y suprime de manera efectiva los efectos secundarios gastrointestinales AINE. Sin embargo, la evidencia es conflictiva por su efecto sobre las complicaciones del intestino delgado.

El hidrolizado de proteína de pescado y la lactoferrina humana recombinante que puede ser tomado como suplemento alimenticio reducen el riesgo de cambios en la permeabilidad intestinal en comparación con placebo cuando está de por medio el consumo de AINE, según estudios realizados por Troost F.J. et. al y Marchbank T. et. al.

Resumen a cargo de Paola Antezana (Anestesiología, Per&uacyte;).


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