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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Constipación inducida por opioides.

En los últimos años la prescripción de opioides ha aumentado significativamente. Aunque es eficaz en el manejo del dolor, los efectos adversos gastrointestinales son experimentados por una sustancial proporción de pacientes tratados con opioides. Esto puede conducir a dificultades con la terapia y posteriormente, alivio del dolor inadecuado.

La disfunción intestinal es un efecto secundario común de la terapia con opioides para el tratamiento del dolor, una parte principal de su acción es a través de los receptores mu que se encuentran en todo el tracto gastrointestinal. En conjunto se conoce como disfunción intestinal inducida por opioides. Esto conduce a la perturbación de las tres funciones gastrointestinales importantes: motilidad, la coordinación de la función del esfínter y la secreción.

El estreñimiento es el síntoma más común y puede persistir durante todo el período del tratamiento. Cerca de la mitad de los pacientes, a largo plazo tienen alguna experiencia con la presencia de constipación, sin embargo, menos de la mitad llegan al alivio adecuado con el tratamiento convencional con laxantes. Las recomendaciones actuales de laxantes combinados con cambios en la dieta y cambios de estilo de vida son a menudo insuficientes, ya que no se dirigen al problema de base.

En una revisión sistemática de 8 estudios, los pacientes tratados con opioides con dolor no oncológico reportaron el estreñimiento como el efecto secundario más frecuente, asimismo, en aquellos pacientes que están en cuidados paliativos, se ha observado que la constipación se presenta en un 30-50%. El factor de riesgo más importante es la duración prolongada de la terapia. Por otra parte la constipación impone una disminución en la calidad de vida, reduce la productividad del trabajo físico, disminuye la efectividad del manejo del dolor y puede llevar a secuelas físicas importantes como la obstrucción intestinal e impactación fecal.

Algunos estudios sugieren la morfina como el opioide comúnmente más asociado con el estreñimiento. En una revisión sistemática de la literatura se observa la comparación de los efectos adversos de los opioides transdérmicos incluyendo el fentanilo contra morfina vía oral encontrando menos constipación con los opioides transdérmicos, la causa es aún desconocida, pero se propone que sea causa de alguna propiedad única de la molécula o la vía que evita el contacto con la mucosa gastrointestinal.

El tratamiento de la constipación a menudo se ve obstaculizado por una serie de factores, entre ellos, la falta de importancia para apreciar una potencial morbilidad e incluso mortalidad, falta de buena comunicación entre médicos y pacientes y hasta hace poco, por la falta de un consenso para dirigir la evaluación y el tratamiento.

Actualmente los criterios de Roma III proporcionan una definición multifacética de estreñimiento funcional, sin embargo esta clasificación es estandarizada y no se relaciona con el uso de opioides. En el 2014 un grupo multidisciplinario propuso definir la constipación inducida por opioides al cambio de hábitos intestinales de la línea de base al inicio del tratamiento y se caracteriza por cualquiera de los siguientes síntomas: 1.- < de 3 movimientos intestinales por semana. 2.- Esfuerzo al defecar, 3.- Heces duras, 4.- Sensación de defecación incompleta, 5.- Necesidad de usar maniobras manuales para llevar a cabo la defecación. Regularmente estos síntomas pueden presentarse al menos en los siguientes seis meses de iniciado el tratamiento con opioides, sin embargo la constipación puede desarrollarse en cuestión de días o semanas de iniciar el tratamiento, esto exacerba aún más la dificultad del diagnóstico.

Actualmente existen instrumentos disponibles para evaluar el impacto y la gravedad del estreñimiento y la calidad de vida. (PAC-QOL) y evaluación de los síntomas (PAC-SYM). Existen nuevas terapias que se dirigen al mecanismo subyacente de la constipación inducida por opioides desplazando opioides de los receptores en el tracto gastrointestinal sin afectar el mecanismo activado centralmente que da lugar a la analgesia, dos de estos fármacos están aprobados por la FDA, estos son la Metilnatrexona y el Naloxegol. La efectividad de Metilnatrexona para el tratamiento de la constipación fue de 50 a 60%. La FDA ha aprobado 12 mg por vía subcutánea de Metilnaltrexona y 12.5 a 25 mg de Naloxegol por vía oral una vez al día, para el tratamiento de la constipación inducida por opioides en pacientes que los toman de forma crónica para dolor no oncológico. El efecto secundario encontrado con Metilnatrexona fue dolor abdominal, su causa es el efecto propulsor del tracto Gastrointestinal durante el curso normal de una evacuación.

Otra opción de tratamiento es la Lubiprostona, este es un activador del canal de cloro, se deriva de la prostaglandina E1 y actúa mediante la activación específicamente el cloruro de CIC-2 de los canales en el lado apical de células epiteliales GI. Induce la secreción de cloruro y de ese modo suaviza la consistencia de las heces. Se indicó originalmente para estreñimiento crónico y síndrome del intestino irritable, donde el efecto del tratamiento fue demostrado por un aumento de la frecuencia de la defecación, pero lo más importante, mejoró la consistencia de las heces y el esfuerzo y la gravedad del estreñimiento disminuyeron de manera notable, esta se aprobó en el 2013 y es utilizada en EE.UU. para el tratamiento de la constipación inducida por opioides en pacientes adultos con el dolor no oncológico.

La Prucaloprida es un agonista selectivo de 5-HT4 que altera la motilidad del colon a través de la serotonina 5-HT4. Está principalmente indicada y aprobada en muchos países para estreñimiento idiopático en las mujeres, sin embargo, el efecto sólo ha sido significativo a las 2 semanas de tratamiento, pero no después de 4 semanas. Actualmente no está aprobado para la constipación inducida por opioides.

Los laxantes se pueden dividir en diferentes subgrupos, incluyendo agentes osmóticos (magnesio, lactulosa, polietilenglicol), estimulantes (bisacodilo, sen), agentes de carga (metilcelulosa, psyllium) y ablandadores de heces (tensioactivos aniónicos).

El BFI (Bowel Function Index) es una práctica validada y una herramienta de evaluación clínicamente relevante en la constipación inducida por opioides, esta, se ha utilizado como un criterio de valoración principal o primario en siete ensayos publicados que informaron la eficacia y la seguridad de Oxicodona-Naloxona. Después de las intervenciones de primera línea (profilácticas) una puntuación >30 puntos en el BFI posterior a una semana ya se deben considerar los medicamentos de venta con receta como Metilnatrexona y Naloxegol, se debe reevaluar con el BFI cada 2 semanas y si es persistente el síntoma se recomienda cambiar el tipo de opioide.

Bibliografía

  1. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al. Consensus Recommendations on Initiating prescription Therapies for Opioid-Induced Constipation. Pain Med. Dec 2015; 2324-37.
  2. Eugene RV, Andrew C. Craig P, et al. Efficacy and Safety of Methylnaltrexone for Opioid-Induced Constipation in Patients With Chronic Noncancer Pain. A Placebo Crossover Analysis. Reg Anesth and Pain Med Jan 2016; 93–98
  3. Lynn R. Webster. Opioid-Induced Constipation. Pain Medicine Feb 2015; S16–S21.
  4. Jakob LP, Christina B, Anne EO, et al. Evolving paradigms in the treatment of opioid-induced bowel dysfunction. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2015, Vol. 8(6) 360–372.
  5. Alfred DN and Michael C. Opioid-induced constipation: advances and clinical guidance. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2016, Vol. 7(2) 121–134.

Resumen a cargo de de por Ana Gabriela Medina Torres (Algología, INCMNSZ).


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