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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor en el paciente con demencia.

El dolor contribuye a otras complicaciones en el tratamiento y cuidado del paciente con deterioro cognitivo. La prevalencia de dolor, especialmente el dolor crónico, está fuertemente relacionada con la edad, alcanzando en la población más añosa, tasas de prevalencia de entre 43 y 72 % por arriba de los 85 años. Es la causa primordial de descontrol de síntomas, que pueden conducir a un tratamiento inapropiado con medicamentos antipsicóticos y genera distress en cuidadores y médicos.

Definición

Se define como un " síndrome clínico debido a enfermedad del cerebro, por lo general de carácter progresivo, que conduce a alteraciones de múltiples funciones superiores corticales, incluyendo la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio.

Causas

Se ha identificado que hay un gran problema de dolor en pacientes geriátricos. Los efectos del dolor en la función diaria y la calidad de vida, así como la evaluación y el manejo del dolor en el paciente con demencia. Sin embargo este problema está subdiagnosticado y subtratado.

- Enfermedad de Alzheimer (EA),
- Demencia vascular (DV)
- Demencia frontotemporal (DFT)
- Demencia con cuerpos de Lewy

Hay cambios neuropatológicos específicos que son responsables de la disminución de la función.

Se han descrito áreas cerebrales interconectadas que son importantes en la mediación de los procesos de dolor. Se describen dos redes neuronales, los sistemas de dolor medial y lateral. El sistema medial del dolor: La amígdala, el tálamo medial, el hipocampo, corteza anterior del cíngulo y la corteza prefrontal Estos median aspectos cognitivo-valorativos y aspectos motivacionales-afectivos del dolor. Además, los aspectos-autonómicas endocrino también están mediados por el sistema medial. El sistema dolor lateral comprende, entre otros, las áreas somato-sensorial primarias y los núcleos talámicos laterales. Los aspectos sensoriales discriminativo (localización, intensidad y calidad del dolor) están mediados por el sistema lateral por la superposición de los dos sistemas en la ínsula. Se ha propuesto la existencia de tercera vía de la mediación de otros aspectos críticos de dolor. Esto se piensa que es una rostral o del sistema límbico del dolor, que media los aspectos de comportamiento de dolor, por ejemplo, el comportamiento de agitación como una reacción al dolor.

Los hallazgos más recientes han demostrado que el procesamiento del dolor como lo indican las respuestas del cerebro en la electroencefalografía y la resonancia magnética funcional (fMRI). Los reflejos de dolor y las respuestas faciales a estímulos nocivos- no parece estar disminuida en los pacientes con Alzheimer. De hecho, en algunos casos, parece ser elevado.

Dolor en otras demencias

En la demencia vascular: lesiones de sustancia blanca conducen a varias desconexiones entre las áreas del cerebro (desaferentación). Esto se cree que es responsable de un aumento en los aspectos motivacionales-afectivos del dolor. Este tipo de dolor, también llamado "dolor neuropático central" se produce con frecuencia en los pacientes que han tenido un EVC y hay alguna evidencia clínica de que este tipo de dolor por desaferentación también puede ocurrir en la demencia vascular.

En las personas con DFT, es plausible que la atrofia en la corteza prefrontal que caracteriza a la condición conduce a una disminución en los aspectos de motivación-afectivo del dolor, de una manera similar a DA

Abordaje y diagnóstico del dolor en el paciente con demencia

Identificación de las principales fuentes o mecanismos del dolor:
1. Nociceptivo
2. Visceral
3. Neuropático
4. Funcional o psicosomática (fibromialgia)

La evidencia indica que alrededor del 60 %-80 % de las personas con demencia experimentan dolor. Comúnmente relacionado con afecciones musculoesqueléticas, gastrointestinales y cardíacas; Infecciones genitourinarias; y ulceras por presión. El dolor orofacial se presenta frecuentemente

Además de los efectos nocivos sobre la cognición, la neuropatología de la demencia es responsable de numerosos otros síntomas, como trastornos de conducta, problemas psicológicos, y la ruptura del lenguaje y la comunicación

Los pacientes geriátricos con demencia avanzada, no pueden reportar el dolor, debido al déficit cognitivo y verbal (perdida de la memoria y juicio, confusión y déficit de atención y lenguaje). De hecho, estos pacientes manifiestan el dolor como disconfort que se manifiesta con cambios de actitud, que incluyen movimientos físicos de inquietud y sonidos de disconfort como gemidos y gritos. El dolor se puede exacerbar con los movimientos de los cuidados diarios, (baño, vestimenta y trasportación). Durante estas actividades, el dolor puede ser exhibido por otros comportamientos, tales como resistencia a la atención, apretando puños, agarrando el cuidador y poniéndose rígido. Además de causar sufrimiento innecesario por presencia de dolor en personas con demencia y puede tener graves consecuencias, incluyendo la disminución de la función física, disminución del apetito, irritabilidad, disminución de la participación en actividades sociales, y presencia de depresión. Al tratar de explicar esta interacción desde un punto de vista neurobiológico se podría argumentar que están implicadas zonas del cerebro encargadas del procesamiento del dolor y en ciertos procesos cognitivos y que varias de estas áreas se ven afectadas por la demencia relacionada con los procesos neurodegenerativos. Por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer parece afectar principalmente el sistema del dolor medial, que es funcionalmente responsable de la dimensión afectivo-motivacional de procesamiento del dolor, con un enfoque sobre la interrupción en las áreas de la corteza medial-temporal. Esta interrupción en las áreas de la corteza medial-temporales podría afectar el procesamiento del dolor, así como funcionamiento de la memoria, tanto las funciones como dolor y la memoria, posiblemente muestran una disminución paralela en el curso de la demencia. Sin embargo, también hay amplia evidencia de que las áreas de la corteza prefrontal se deterioran en el curso de demencia. La corteza prefrontal está involucrada no sólo en con sistemas inhibitorios descendentes del dolo, sino también en el funcionamiento ejecutivo. Por lo tanto, la alteración funcional de las áreas prefrontales que pueden conducir a un empeoramiento del dolor en paralelo con las funciones de modulación y ejecutivas. Aunque estos argumentos neurobiológicos por sí solos podrían parecerá especulativos, una interacción entre el dolor y la cognición se puede corroborar desde una perspectiva neuropsicológica. La memoria para el dolor puede ayudar a evitar el contacto con futuros estímulos nocivos o ayuda a hacer frente con éxito con el dolor, con base en la experiencia previa. Sin embargo, también es concebible que la preparación de la acción y el seguimiento (ajustado con precisión a la situación real) son necesarios para reducir el riesgo nocivo y para promover un comportamiento de protección así como el enfrentamiento. Dicha planificación de acción es parte de lo que se llama "funciones ejecutivas". Por lo tanto, ¿qué dominio cognitivo está más estrechamente vinculado a los cambios en las respuestas al dolor en pacientes con la disminución cognitiva relacionada con la demencia? ¿El funcionamiento de la memoria o el funcionamiento ejecutivo, o tal vez incluso otros tipos del funcionamiento cognitivo explicar los cambios relacionados con la demencia en el procesamiento del dolor?

Cuando un individuo está sufriendo de dolor y demencia, es probable que estas dos condiciones no sólo co-ocurran pero interactuarán entre sí, lo cual cambia el proceso de dolor. Sin embargo, no se sabe si este cambio en el procesamiento del dolor está relacionado con la disminución general de funcionamiento cognitivo o si puede estar relacionado con dominios específicos del funcionamiento cognitivo.

En el estudio de Kuntz y cols, se evaluaron diferentes dominios cognitivos (orientación, memoria, pensamiento abstracto / función ejecutiva, afasia y apraxia, y la velocidad de procesamiento de la información) en 70 pacientes mayores con deterioro cognitivo (deterioro cognitivo leve hasta grados de demencia moderada). Se evaluó la capacidad de respuesta al dolor midiendo el umbral del reflejo de flexión nociceptiva (RFN) y las respuestas a la estimulación eléctrica faciales nociva. Se estableció qué dominio del funcionamiento cognitivo predice mejor la variación en la respuesta de dolor. La variación en la capacidad de respuesta del dolor (NFR y expresiones faciales) se explica mejor por aquellos apartados que evalúan el funcionamiento ejecutivo, incluso cuando se controla por el rendimiento cognitivo general y el funcionamiento de la memoria. La estrecha asociación entre la función ejecutiva y la capacidad de respuesta del dolor sugiere que la neurodegeneración relacionada con la demencia en áreas prefrontales podría resultar no sólo en la reducción de la función ejecutiva, sino también en una pérdida de potencia inhibidora del dolor, lo que hace al paciente más vulnerables al dolor. Sus resultados sugirieron que la evaluación del dolor en la demencia debería completarse periódicamente mediante las pruebas de funciones cognitivas. Hubo dos hallazgos principales en este estudio. El aumento en el nivel de deterioro cognitivo parece estar asociado con las respuestas de dolor mejoradas. Esta interpretación puede basarse en ambos indicadores de procesamiento del dolor que se han estudiado, expresión facial de dolor y RFN, que son independientes de la introspección y el auto - informe, que los hace especialmente adecuados para el uso en pacientes con demencia. Las habilidades Intelectuales y las funciones ejecutivas contribuyen proporcionalmente a la explicación de los cambios en las respuestas al dolor. El primer hallazgo se suma a las observaciones frecuentes en las que la demencia (principalmente la enfermedad de Alzheimer) se asocia con los cambios en el procesamiento del dolor.

Algunos estudios han demostrado que las personas mayores con deterioro cognitivo experimentan retardo en el manejo analgésico en los departamentos de Urgencias. El manejo apropiado del dolor para las personas mayores con deterioro cognitivo y dolor agudo presentan desafíos específicos para médicos de emergencia. Sin embargo, las enfermeras están siempre en una posición que favorece cuidado compasivo a través de la entrega oportuna de la analgesia a este tipo de pacientes.

Sin embargo, el manejo analgésico tienen menos probabilidades de ser prescrito a los adultos mayores con deterioro cognitivo en comparación con aquellos sin deterioro cognitivo. Cuando estos individuos progresan a etapas avanzadas de demencia, su capacidad de comunicarse de manera efectiva su malestar se encuentra disminuida. En consecuencia, el dolor sin tratar puede expresarse en la forma de comportamiento y mediante síntomas psiquiátricos. Los síntomas conductuales y psiquiátricos de la demencia (SCPD) se refieren a toda la gama de síntomas que se producen a lo largo del proceso de la enfermedad demencial. Los SCPD han sido conceptualizados como una función de los efectos interactivos de las características del paciente, incluyendo la función cognitiva y el estadio de la enfermedad, y el contexto social y ambiental en el que se presenta. La prevalencia de los SCPD en la población con demencia se encuentra en un rango entre el 64% y 83%. Los comportamientos más comunes incluyen caminar sin rumbo/estimulación, gritos o quejidos, agitación física, trastornos del sueño, delirios y conducta socialmente perjudicial. Aunque la etiología de los SCPD, estos síntomas conductuales siguen siendo poco claros. Estos a menudo precipitan una secuela de resultados adversos incluyendo la carga del cuidador y morbilidad del paciente, y el aumento en el uso y costos de los servicios médicos. Algunos estudios sobre la relación entre los SCPD y el dolor en personas con demencia sugieren que a medida que aumenta el dolor, los síntomas de comportamiento perturbador incrementan. Sin embargo, la mayor parte de las investigaciones sobre las manifestaciones de comportamiento de dolor normalmente se centra en agitación como un solo constructo sin tener en cuenta otras manifestaciones SCPD y que se han expuesto principalmente en estudios de enfermería en residentes de hogares de ancianos. Una excepción es un estudio realizado por Pelletier y que Landreville que demostró una correlación significativa entre el dolor y la agitación verbal y física, mediante subescalas del Cohen Mansfield Agitation Inventory. Faltan todavía investigaciones sobre los síntomas específicos de alteraciones de la conducta que se expresan por los individuos en diferentes etapas de la demencia y que cursan con dolor.

La evaluación del dolor en los adultos mayores con demencia, se puede realizar mediante la escala Pain Assessment in Advanced Dementia o PAINAD por sus siglas en inglés, que fue diseñada para evaluar las siguientes cinco áreas de posibles indicadores de dolor en pacientes con demencia severa:

- Respiración: dificultad respiratoria o la hiperventilación
- Vocalización: quejidos o llanto
- Expresión facial: fruncir el ceño o hacer muecas
- Lenguaje corporal: apretando los puños o empujar a los cuidadores
- Consuelo: una incapacidad para ser consolada

Cada ítem se puntúa en una escala de 0 a 2. Cuando las puntuaciones de los cinco indicadores se suman, el marcador del paciente de puede ir desde 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor muy fuerte). La intención era crear una escala de puntuación de 0 a 10 para las personas con demencia avanzada que se basa en la observación y es similar a la que comúnmente se utiliza.

El valor de la escala PAINAD es doble. Primero en combinación con otras evaluaciones (por ejemplo, vigilancia de las fuentes conocidas como dolor agudo o condiciones crónicas), la escala PAINAD puede asegurar al clínico que los comportamientos son (o no) relacionados al dolor. En segundo lugar, porque los comportamientos que pueden indicar dolor no son los mismos en todas las personas con demencia, es útil para evaluar las acciones de un paciente de una forma coherente usando una sola herramienta. Esto ayuda al proveedor a reconocer comportamiento único del paciente patrones y de ese modo detectar cambios. Es importante recordar que los "perfiles" de dolor serán diferentes –algunos personas pueden exhibir comportamientos indicativos de dolor que no están incluidos en la escala PAINAD. No se incluyen cambios en algunos comportamientos en las interacciones interpersonales (Tendencia al retraimiento, disminuyendo interacciones sociales), cambios en los patrones de actividad (por ejemplo, en el dormir o comer), y cambios en el estado mental (aumento de la confusión). Por lo tanto es importante que los médicos para reconocer el perfil dolor de un paciente, lo que ayuda en el tratamiento oportuno de enfermedades subyacentes. Un primer paso importante para los médicos en la evaluación del dolor en las personas con demencia, es tomando conciencia de su posibles indicadores; algunos comportamientos comúnmente ignorados en esta población indican dolor. El uso regular de la escala PAINAD, junto con otras evaluaciones recomendadas (tales como el seguimiento de cualquier cambio de comportamiento e intentar obtener el informe de dolor del paciente), aumentará la confianza de las enfermeras en el uso de este herramienta (ya que estas en muchas ocasiones son las que están más en contacto con este tipo de pacientes como cuidadoras primarias), a pesar de una serie de señales de comportamiento puede indicar dolor en pacientes con demencia grave.





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Resumen a cargo de de por Jair Alessándro Flores Bringas (Algología, INCMNSZ).


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