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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisiˇn Bibliográfica: Neuroestimulación medular.

El uso de energía eléctrica para analgesia empezó en la década de los cincuenta. Los intentos iniciales fueron fallidos hasta que Melzack y Wall propusieron la teoría de la puerta del dolor en 1965. Durante el año de 1967 se publica el primer artículo sobre el uso de la estimulación medular espinal para el manejo del dolor, donde los implantes iniciales para estimulación medular espinal en el ser humano implicaban la implantación intradural de electrodos mediante una laminectomía. En las dos últimas décadas, las opciones tecnológicas y las técnicas de implantación han mejorado considerablemente.

Numerosos estudios clínicos recientes apoyan la estimulación medular espinal para distintos tipos de dolor crónico. Se han utilizado para el tratamiento de la radiculopatía lumbar, del síndrome de tratamiento quirúrgico vertebral fallido (columna multioperada) y del síndrome de dolor regional complejo.

Mecanismos de Neuromodulación del dolor de la estimulación medular.

La teoría del control de la puerta de Melzak y Wall fue un principio básico en el que se sustentaron los primeros experimentos de estimulación medular espinal. Su teoría inicial propuso que la estimulación de las fibras A▀ regula la puerta y de este modo se reduce la aferencia nociceptiva desde la periferia. Más adelante, varios estudios demostraron que es posible inhibir mediante estimulación concomitante de las columnas posteriores la actividad neuronal en el asta posterior causada por estímulos dolorosos periféricos.

Varios estudios en animales apoyan el efecto supresor de la estimulación medular espinal en la alodinia táctil. La alodinia táctil está mediada por fibras A▀ y representa un estado de hiperexcitabilidad central. Uno de los mecanismos de acción propuestos de la estimulación medular espinal es un aumento de la acción inhibidora del GABA en el asta posterior.

Indicaciones clínicas de la estimulación medular espinal.

1. Radiculopatía lumbar / columna multioperada

Es la indicación más frecuente de la estimulación medular espinal en EE.UU. En los pacientes en que fracasa el tratamiento farmacológico, fisioterapia y los bloqueos nerviosos, el tratamiento más apropiado en la actualidad es la estimulación medular espinal si no existen contraindicaciones. La tasa de éxito reportadas en la columna multioperada varia entre el 12 y el 88%

2. Lumbalgia axial aislada

El uso de la estimulación medular espinal para el lumbago axial (sin componente radicular) ha sido controvertido. Estudios recientes pueden mejorar su aceptación, porque han detectado una tasa de éxito por encima del 50%.

3. Síndrome de dolor regional complejo

Tanto el síndrome de dolor regional complejo tipo I como el tipo II responden bien a la estimulación medular espinal, con una tasa de efectividad del 50-91%. Los mejores candidatos a estimulación medular espinal son los pacientes con dolor en la extremidad superior o inferior.

4. Neuropatía diabética

En algunos pacientes con neuropatía diabética, el tratamiento con estimulación medular espinal puede calmar el dolor y ayuda a conservar la extremidad afectada. Estos pacientes tienen un riesgo más alto de infección, por lo que es preciso ser cautos antes de implantar un dispositivo de estimulación medular espinal

5. Neuralgia postherpética

Existen pocas pruebas científicas de la eficacia de la estimulación medular espinal en la neuralgia postherpética. Sin embargo, un estudio reciente mostró resultados excelentes con esta modalidad terapéutica.

6. Coronariopatía

El dolor por angina de pecho puede mejorar con estimulación medular espinal. La mejor indicación de la estimulación medular espinal es la angina resistente al tratamiento farmacológico y quirúrgico. Se ha observado un aumento de la capacidad de ejercicio, descenso de los síntomas anginosos, disminución del uso de nitratos de acción corta y mejora de la calidad de vida en pacientes con cardiopatía isquémica tratados con estimulación medular espinal. Esta fue efectiva en el 60% de los pacientes 5 años después de la implantación, y más del 80% mejoraron durante 1 año como mínimo.

7. Arteriopatía periférica

Varios estudios han mostrado un alivio del dolor del 60-100% gracias a la estimulación medular espinal en pacientes con arteriopatía periférica. Aparte de calmar el dolor, la estimulación medular espinal puede aumentar el flujo sanguíneo periférico, acelerar la cicatrización de la úlcera y, posiblemente, contribuir a la conservación de la extremidad.

Contraindicaciones

La evaluación psicológica del paciente se recomienda antes de proceder a la terapia de estimulación medular espinal ya que esta está contraindicada en la enfermedad psiquiátrica grave, y algunas pruebas psicológicas han mostrado correlación con los resultados de la estimulación medular espinal. Se debe ser cauto al aplicar la estimulación medular espinal en los pacientes con estenosis grave del canal cervical y raquídeo torácico. Las infecciones, el consumo de drogas y algunas coagulopatías pueden estar contraindicados en la estimulación medular espinal.

Complicaciones

Las complicaciones graves de la estimulación medular espinal son muy infrecuentes. En cuanto a las complicaciones quirúrgicas más frecuentes son fallo del material (desplazamiento de una derivación, rotura de una derivación y fallo del generador) e infección. Es imprescindible realizar profilaxis antibiótica antes de implantar el dispositivo de estimulación medular espinal.

Bibliografía

  1. Guan Y., Wacnik P.W., Yang F., et. al.: Spinal cord stimulation-induced analgesia: electrical stimulation of dorsal column and dorsal roots attenuates dorsal horn neuronal excitability in neuropathic rats. Anesthesiology 2010; 113: pp. 1392-1405.
  2. Kumar K., Taylor R.S., Jacques L., et. al.: Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007; 132: pp. 179-188.
  3. Lame I.E., Peters M.L., Patijn J., et. al.: Can the outcome of spinal cord stimulation in chronic complex regional pain syndrome type I patients be predicted by catastrophizing thoughts?. Anesth Analg 2009; 109: pp. 592-599.

Resumen a cargo de de por Humberto Garza (Algología, INCMNSZ).


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