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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Hombro doloroso.

El dolor de hombro es un problema común con una prevalencia estimada de 4 al 25%. Cada año en el UK aproximadamente el 1 % de los adultos mayores de 45 años presentan un nuevo episodio de hombro doloroso. Con una frecuencia mayor en mujeres (25% vs 17%). El dolor de hombro (no traumático) es la tercera causa más común de consulta por dolor musculo esquelético en la atención de primer nivel.1

El hombro doloroso siempre es un reto clínico, debido la potencial falta de coincidencia entre la patología y la percepción del dolor. El diagnóstico y tratamiento efectivo del hombro doloroso no deberá ser solo en conocimientos detallados de las patologías que puedan estar presentes, sino también en los conocimientos de la neurofisiología del dolor.1

Estudios de neurohistología en hombros dolorosos han demostrado que los ligamentos superior, medio a inferior glenohumerales contienen mecanoreceptores (Órganos tendinosos de Golgi, terminaciones de Ruffini y corpúsculos de Paccini) y terminaciones nerviosas que solo fueron identificadas en al tendón del bíceps y al labrum glenoideo (una pequeña cantidad en el capa más interna de la capsula articular) lo que muestra su importancia en los reflejos protectores en los movimientos extremos.2

La triada tradicional de historia, examinación e investigación es usada para guiar al clínico hacia un plan razonable para el control del dolor. Es importante que se enfoque en las características de historia y examinación ya que pueden mostrar un alto grado de sensibilización central. La presencia de síntomas significativos en la ausencia de anormalidades radiológicas deben alertarnos; en estos casos al tratar una patología ficticia periférica quirúrgicamente, podría resultar en un desastre como en la mayoría de las patologías dolorosas.2

La falta de estudios disponibles para patologías del hombro refleja lo subjetivo y variable que las pruebas clínicas pueden ser. Cualquier causa de inflamación dentro o alrededor del hombro puede causar lo que se llama “hombro irritable”, donde la mayoría de los fibras nociceptivas (C y delta) muestran un incremento de la sensibilidad mecánica, sensibilización de los mecanoreceptores de alto humbral y aquellos que corresponden a los rangos de movimientos, por lo que puede ser difícil diferenciar entre tendinopatia del mangito rotador, tendinitis calcificante o enfermedad articular inflamatoria.2

La localización de los receptores presentan una clave importante en el dolor de hombro, explicando la interacción dinámica entre la patología periférica y la generación del dolor. Los nuevos tratamientos farmacológico se centran en la manipulación del sistema nervioso central al modificar la percepción del dolor tanto periféricamente como central.2

La etiología del dolor en hombro es diversa e incluye patologías originadas del cuello, articulación glenohumeral, acromioclavicular, manguito rotador y otros tejidos blandos circundantes. El origen más común del hombro doloroso es el manguito rotador, aproximadamente 2/3 partes de los casos, y está asociado con, degeneración debido a edad avanzada, isquemia y sobrecarga del hombro. En segundo lugar se encuentra el hombro congelado (capsulitis adhesiva) que abarca aproximadamente el 2% de los casos de hombro doloroso, los factores predisponentes de esta patología son sexo femenino, edad adulta, traumatismo en hombro, cirugía, diabetes, enfermedades cardiovasculares y tiroideas. Artritis de la articulación gelenohumeral puede ocurrir de numerosas formas, incluyendo osteoartritis primaria y secundaria, artritis reumatoide y artropatía por cristales. El hombro doloroso hemipléjico como consecuencia de un ictus, es una secuela clínica frecuente; la incidencia varía según estudios desde el 34% hasta el 84%, ocasionalmente ocurre de manera precoz en las dos primeras semanas tras el ictus, sin embargo la forma típica de presentación es una vez transcurrido 2-3 meses.3

La incidencia de cambios degenerativos en la población hace difícil la interpretación de las imágenes diagnósticas, sin embargo un estudio clínico aislado es generalmente insuficiente para hacer el diagnóstico anatomopatológico. La resonancia magnética (RM) está indicada como parte de estudio preoperatorio. Para el diagnóstico del manguito rotador el ultrasonido es tan bueno como la RM por lo que deberá ser el estudio de primera elección.4

MANGUITO ROTADOR

Las lesiones del manguito rotador son muy frecuentes y afectan a millones de personas, factores asociados incluyen historia de traumatismo, extremidad dominante, hombro contralateral, fumadores, hipercolesterolemia, posturas, factor ocupacional y anormalidades anatómicas (arco coracoacromial angosto, y acromion ganchoso). Los desórdenes del manguito rotador pueden afectar una o más porciones y puede ser definido como pinzamiento subacromial, desagarro del manguito rotador, o tendinitis calcificante. El dolor en hombro típicamente aparece en el margen anterolateral, superficie lateral del brazo y baja al codo. El dolor nocturno ocurre hasta en el 83% de los pacientes mientras que el 41% puede experimentar debilidad muscular.5

El dolor, disminución de la fuerza y función nos deben de alertar en reconocer tempranamente el inicio o agravamiento de desgarros del manguito rotador. Eventualmente la articulación glenohumeral experimenta una serie de alteraciones degenerativas, por lo que se deberán apoyar los hallazgos clínicos con imágenes diagnósticas para visualizar las estructuras detalladamente y para determinar el plan de tratamiento.5

La terapia física con modificación de actividades, medicación antiinflamatoria y analgésica son los pilares del tratamiento no quirúrgico. La cirugía temprana se deberá considerar en pacientes jóvenes, activos y sintomáticos, lo que ayudará a mejorar la funcionalidad del hombro con un manguito estable.5

HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS ADHESIVA)

El hombro congelado es una condición en la cual el movimiento del hombro se restringe, la condición puede variar en severidad del dolor, y restricción significativa del movimiento que restringe las actividades de la vida diaria, trabajo. La clave característica es inicio gradual de rigidez, dolor severo, especialmente en la noche y restricción activa y pasiva de los rangos de movilidad. Puede ser descrito como idiopático si la etiología es desconocida, o secundaria que se atribuye a alguna causa especifica.6

Existe un ligero beneficio con la adición de esteroide intra-articular y fisioterapia para pacientes con hombro congelado primario, con beneficio < de 6 meses.6

Modalidades de electroterapia las cuales se enfocan en reducir el dolor y mejorar la función al incrementar la energía (eléctrica, sonido, térmica) en el cuerpo, es comúnmente administrada como componente de la intervención de terapia física. La terapia con láser de bajo nivel mostró ser más efectiva que el placebo en término de éxito a los seis días. Esta terapia + ejercicio por 8 semanas es mejir que el ejercicio solo en el seguimiento a 4 semanas y funcionalidad a más de 4 meses.7

HOMBRO DOLOROSO HEMIPLEJICO

El hombro doloroso hemipléjico como consecuencia de un ictus, es una secuela clínica frecuente; la incidencia varía según estudios desde el 34% hasta el 84%, ocasionalmente ocurre de manera precoz en las dos primeras semanas tras el ictus, sin embargo la forma típica de presentación es una vez transcurrido 2-3 meses.8

La subluxación de hombro que ocurre cuando se compromete la integridad mecánica de la articulación glenohumeral causando una diferencia palpable entre el acromion y la cabeza del humero. Durante el periodo inicial tras un ictus, el brazo hemipléjico se encuentra flácido o hipotónico, por ello la musculatura del hombro ya no puede mantener la cabeza del humero en la fosa glenoidea y hay un alto riesgo de subluxación del hombro. Por lo que se debe de tener especial atención en las posturas incorrectas en la cama.8

El hombro congelado posterior al ictus se caracteriza clínicamente por limitaciones del rango de movimiento, y se puede desarrollar como consecuencia de la inmovilización y atrofia por desuso.8

Alteraciones del manguito rotador, que aparecen entre el 33 y 40% de los pacientes hemipléjicos, los cuatro músculos que lo forman el subescapular, supraespinoso, infraespinoso y el redondo menor, el musculo más afectado es el supraespinoso por compresión del acromion.8

No se ha establecido un tratamiento óptimo, esto debido a la incertidumbre respecto a la etiología del dolor, por lo que la literatura promueve una amplia variedad de tratamiento con diversos grados de éxito.8

TRATAMIENTO

El tratamiento del dolor de hombro depende del diagnóstico clínico, es de suma importancia la evaluación de la severidad así como el impacto del dolor en la funcionalidad del hombro y la calidad de vida. La piedra angular del tratamiento es lograr el control del dolor para permitir el retorno a la función normal del hombro y alentar los ejercicios manuales.2

La decisión de administrar medicamentos incluye factores como la naturaleza y la cronicidad del dolor y las características relacionadas (neuropático, contracturas). Medicamentos como el paracetamol y los antinflamatorios no esteroideos (AINES) son generalmente la primera línea. Los opioides débiles y fuertes, pueden ser añadidos a los agentes de primera línea, así mismo los antidepresivos y anticonvulsivantes particularmente cuando el dolor se presenta con características neuropaticas.2

Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides pueden reducir el dolor en corto tiempo comparados con la fisioterapia y placebo en personas con hombro congelado, pero su beneficio a largo plazo son inciertos.3 El mecanismo de alivio del dolor de los esteroides es complejo, no solo tiene su efecto antinflamatorio, sino que también reducen la sensibilidad de los nociceptores y sensibilización central.2

Se han utilizado diferentes sitios de bloqueo, para el tratamiento del dolor, incluyendo la articulación glenohumeral, espacio subacromial, y bloqueos nerviosos. Las inyecciones periféricas pueden ser diagnósticas, pronósticos o terapéuticas, y consisten en la administración de anestésico local con o sin esteroides.2

El bloqueo de nervios es ampliamente utilizado en el manejo intraoperatorio y postoperatoio en la cirugía de hombro. Se encontró evidencia que la infiltración del nervio supraescapular, tratamiento con láser, y descompresión subacromial artroscópica puede ser efectiva en personas con hombro dolorosos.3

El bloqueo del nervio supraescapular ha mostrado se más efectivo que la infiltración subacromial o placebo después de cirugía de hombro y en el hombro congelado.2 El proveer analgesia sin la destrucción de tejido neural, como lo hace la radiofrecuencia pulsada la ha hecho atractiva para esta patología, por lo que se ha estudiado su efecto a corto y largo plazo demostrando que es efectiva para tratar dolor crónico de hombro por lesiones del manguito rotador, y este efecto se mantuvo por > 6 meses.10

Los mecanismos analgésicos de la fisioterapia incluyen fortalecimiento de la musculatura del manguito rotador, aumento de los movimientos escapulo-torácicos, incremento de la retroalimentación propioceptiva, y estiramiento de las estructuras blandas. Existe evidencia que apoya el uso de algunas intervenciones en casos específicos, y se ha comparado con la cirugía.2 La fisioterapia puede mejorar el dolor y la función en personas con lesiones mixtas de hombro comparado con placebo.3

Manipulación bajo anestesia + hidrocortisona intra-articular incrementa la recuperación a los 3 meses en hombro congelado. Las lesiones potenciales de la manipulación bajo anestesia incluye lesiones intraarticulares (glenohumerales) no se encontró evidencia de la manipulación bajo anestesia en personas con dolor no especifico de hombro, lesión de articulación acromioclavicular, o lesión del maguito rotador3

Bibliografía

  1. Struyf F, Lluch E, Falla D. et al. Influence of shoulder pain on muscle function: implications for the assessement and therapy of shoulder disorders. Eur J Appl Physiol 2015 feb;115(2): 225-34.
  2. Benjamin John Floyd Dean, Stephen Edward Gwilym, Andrew Jonathan Carr. Why does my shoulder hurt? A review of the neuroanatomical and biochemical basis of shoulder pain. Br. J Sports Med 2013;47:1095-1104.
  3. Richard J Murphy, Andrew J Carr. Shoulder pain. Clinical Evidence August 2010;07:1107
  4. J I Brox. P Sunde, C P Schroder, et al. Atraumatiske Skulderlidelser. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2132-5
  5. Senthil Nathan Sambandam, Vishesh Khanna, Arif Gul, et al. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop 2015 December 18; 6(11): 902-918.
  6. E Maund, D Craig, S Suekarram, et al. Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technology Assessement 2012; Col. 16: No. 11
  7. Page MJ, Green S, Kramer S. Electrotherapy modalities for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 1;10
  8. M. Murie-Fernández, M Carmona Iragui, V. Gnanakumar, et al. Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus: causas y manejo. Neurología 2011 doi:10.1016/j.nrl.2011.02.010
  9. Keskinbora K, Aydinli L. Long-term results of suprascapular pulsed radiofrequency in chronic shoulder pain. Agri 2009 Jan;21(1):16-21

Resumen a cargo de de por José Miguel Guerra de la Garza (Algología, INCMNSZ).


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