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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor oncológico e insomnio.

El insomnio relacionados al cáncer es un inconveniente que se asocian al tratamiento del cáncer. Las investigaciones muestran que estos desordenes impactan la calidad de vida y la salud del paciente con cáncer de forma dramática. El insomnio de ha asociado con un incremento del síntomas como la depresión y el uso de sedantes hipnóticos. El sueño pobre o insuficiente empeora el dolor, conduce a la depresión y la ansiedad, disminuye la cicatrización de heridas y la función inmune y disminuye la calidad de vida y el estado funcional. Algunos estudios también están comenzando a mostrar un mayor riesgo de mortalidad por esta causa.

Prevalencia de insomnio en paciente con dolor

La prevalencia de insomnio en la población general se estima por arriba del 20%. , incrementando a más de la mitad en los pacientes con cáncer. , Además la presencia de fatiga relacionada al cáncer (FRC) se reporta en casi el 80% de los pacientes oncológicos. Barsevik y cols realizaron una intervención para fatiga (Conservación de energía y mantenimiento de actividad) y encontraron al final de su estudio que el 89% de los pacientes involucrados reportaron fatiga, 71% reportaron alteraciones del sueño y el 30% reportaron asociación con depresión y dolor. A pesar de la prevalencia de queja subjetiva asociada al sueño, documentado en estos estudios y muchos otros, se hace evidente que el insomnio y la fatiga asociados al dolor oncológico están subdiagnosticados e infratratados.

Algunos pacientes son más propensos a tener una conversación acerca de insomnio con sus médicos en comparación con otros, particularmente los pacientes ambulatorios de oncología médica o trasplante o los pacientes con cáncer genitourinario, ginecológico o cánceres de cabeza, cuello o leucemia.

Los pacientes que visitan regularmente al radioncologo, son menos propensos a tener una conversación sobre sus trastornos del sueño en comparación con otros grupos de pacientes con cáncer.

Muchos de los estudios concuerdan que hay una combinación de factores contribuyente al insomnio en pacientes con cáncer entre ellas quejas físicas como dolor primordialmente, nausea, vomito, prurito y disnea, así como factores psicológicos, ambientales y farmacológicos. Finalmente se debe poner especial énfasis en la higiene del sueño como parte de los desórdenes del sueño que necesitan considerarse como manejo temprano asociado a cualquier otra intervención.

Prevalencia de dolor oncológico

La prevalencia y la gravedad de dolor experimentado por los pacientes de cáncer dependen de varios factores tales como la etapa, el sitio del cáncer y presencia de metástasis relacionada con la enfermedad. A este respecto, el dolor en los pacientes con cáncer puede ser examinado en tres grupos principales, por la etiología del cáncer, por el tratamiento antineoplásico y por las complicaciones del cáncer (Grond et al., 1996, Liang et al., 2013, Gong et al., 2013, Demir et al., 2013). En un estudio realizado con 5084 los pacientes con cáncer, el 56% de los pacientes refieren quejan de dolor al menos una vez al mes (Breivik et al., 2009). En un meta-análisis sobre la frecuencia de cáncer dolor entre 1966-2005, se reportó una frecuencia del dolor hasta en 53%. En el mismo estudio, los valores de prevalencia de dolor fue de 33% en pacientes curados, 59% en los pacientes en tratamiento activo contra el cáncer y 64% en los pacientes con metástasis, etapa terminal avanzada (Van den Beuken-van Everdingen et al., 2007). No se ha observado diferencia entre los pacientes en etapa avanzada o período terminal y los pacientes bajo quimioterapia (QT). Aunque no se encuentra ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los tipos y frecuencia del dolor de cáncer, se observa dolor más frecuentemente en cáncer de cabeza-cuello en una proporción de 70%. Las proporciones en otros tipos de cáncer son 59% para gastrointestinal, 55% de pulmón, 54% para los de mama, 52% para urogenital, y 60% para ginecologicos (Van den Beuken-van Everdingen et al., 2007). Y en enfermedades hematológicas, ha sido observado dolor en un 5% de las leucemias y 38% para el linfoma y que esta proporción alcanza al 83% en los últimos meses de vida, y que se puede observar dolor durante los procesos de diagnóstico y el tratamiento activo (Foley, 1985; Costantini et al., 2009; Morselli et al., 2009). Se presenta dolor en los pacientes sometidos a tratamiento contra el cáncer, así como aquellos con enfermedad avanzada. Aproximadamente 33%-50% de los pacientes con cáncer experimentan dolor en algún momento del curso de su enfermedad; con tasas más altas en escenario de cuidados paliativos (McGuire, 2004). La mayoría de los pacientes (62 %) que reciben tratamiento para metástasis óseas reportaron ir a dormir por la noche con dolor de moderado a severo (Miaskowski & Lee, 1999). La prevalencia del dolor en poblaciones específicas incluye 10%-12% de los adultos mayores con cáncer durante un periodo de un año (Dada, Azzouz, Kozachik, y Stommel, 2001), 29% de las mujeres con cáncer de pulmón (Sarna, 1993) y 54 % de la población con cáncer mixto (Glover , Dibble , Dodd y Miaskowski, 1995). El valor promedio de mediciones de dolor en esta población fue moderado. Se requiere de una evaluación sistemática y adecuada en el dolor oncológico, son prerrequisitos para mejorar el manejo del dolor en esta población de pacientes y de sus efectos deletéreos en otros aspectos físicos y emocionales en estos pacientes. Sólo un estudio examinó el insomnio y el dolor en los pacientes con el cáncer.

Miaskowski y Lee (1999) reportaron que el 62 % de su muestra indico tener dolor moderado o severo; 75% había disminuido la eficiencia del sueño. Sin embargo, la relación entre estos dos síntomas no se informó. Para la evaluación de dolor oncológico, se utiliza el Brief Pain Inventori (BPI) por sus siglas en inglés; sin embargo rutinariamente en la población de pacientes paliativos o en soporte de síntomas se utiliza ampliamente el Edmonton Symtomp Assessment System o ESAS por sus siglas en inglés, que evalúa 9 apartados entre ellos dolor, insomnio y fatiga, pudiendo establecer a través de este sistema como dolor descontrolado valores de dolor de la escala visual análoga (EVA) y la escala de valoración verbal (EVV) entre 4 y 10 no hablan de dolor moderado a severo que se considera dolor descontrolado, de igual manera sucede para el insomnio. En alguno estudios en pacientes con dolor crónico se ha considerado dolor descontrolado valores de EVA >4, de moderada a grave.

El insomnio es una queja heterogénea que puede implicar dificultades para conciliar el sueño, dificultad para mantener el sueño, despertar precoz, o una queja de sueño no reparador con la correspondiente eficiencia del sueño menor 85%. También hay pruebas de que el insomnio es más frecuente en pacientes con cáncer que en la población general.

Aunque el insomnio es una queja común en los pacientes con cáncer, un problema frecuente es la evaluación inadecuadamente el sueño por los médicos de atención primaria. A diferencia de otras quejas en el cáncer, los trastornos del sueño relacionados con esta entidad han recibido poca atención. Las estimaciones de prevalencia de perturbaciones del sueño en pacientes con cáncer varían ampliamente y van desde un mínimo de 24% hasta un máximo de 95% con perturbaciones persistentes años después del final del tratamiento, lo que sugiere que las alteraciones del sueño desarrollan enfermedad crónica. Por supuesto, en una proporción sustancial de pacientes con cáncer, hay muchas potenciales inconsistencias y deficiencias en las metodologías utilizadas para el estudio del sueño en esta área. El insomnio a menudo se percibe sólo como solo fuera un síntoma secundario a trastorno depresivo o de ansiedad con la suposición errónea de que va a resolver con el tratamiento adecuado del problema subyacente.

El sueño es un estado de desaferenciación de los estímulos periféricos, y como tal, hay una disminución directa en la percepción de dolor. En general, entre más profunda es la etapa del sueño, menor es la sensación de dolor. De este modo, el sueño se puede decir para formar una puerta a percepción del dolor, al menos con el dolor agudo. Hay evidencia, sin embargo, que la percepción del dolor crónico puede ser cerrada de manera diferente durante el estado de sueño. En un estudio se sugiere que la relación dolor -sueño es bidireccional. Esto es, la experiencia del dolor mientras está despierto puede causar insomnio y en vuelta, el sueño de mala calidad puede exacerbar el dolor. Este estudio también sugiere que "atención al dolor" es una función de la calidad del sueño.

Los trastornos de dolor y sueño comparten una relación recíproca: el dolor interfiere con la calidad del sueño y a su vez, el sueño pobre y truncado perpetúa los síntomas de dolor. Por otra parte, vías nociceptivas y vías de sueño-vigilia pueden compartir transmisión serotoninérgica central común. Una encuesta realizada a 18.980 personas de 5 países europeos, demostró que un número significativamente elevado de pacientes con enfermedades dolorosas crónicas (por ejemplo, dolor de extremidad, articulación, espalda, dolor gastrointestinal y dolor de cabeza) en comparación que aquellos sin dolor, experimentaban insomnio. En comparación con los individuos sin condiciones dolorosas crónicos, en aquellos con dolor, se reportaban propensos 3 veces más a presentar problemas para iniciar el sueño, mantener el sueño, despertar precoz y el sueño no reparador. Puede haber factores que confunden, tales como enfermedad mental subyacente y la presencia de menopausia. Estos factores de confusión a menudo son importantes y deben tenerse en cuenta al abordar los trastornos del sueño en pacientes con dolor. La menopausia es un cambio fisiológico importante en las mujeres, que tiene tanto implicaciones físicas como psicológicas. En este periodo fisiológico los trastornos del sueño que se presentan, se pueden superponer a los síntomas nocturnos asociado con el dolor.

El promedio de horas de sueño que los adultos requieren es de 7 a 8 horas, con menos de 6 y más de 9 horas de sueño, existe relación con efectos adversos para la salud. El Insomnio incluye la incapacidad de iniciar el sueño, mantener el sueño, o alcanzar un estado de tranquilidad y descanso al despertar. Se puede asociar a síntomas diurnos como: fatiga, disminución de la memoria, déficits de rendimiento: social, profesional y académica, cambios en el estado de ánimo y de humor, somnolencia diurna, la falta de motivación, vulnerabilidad a los accidentes, síntomas somáticos y una preocupación por el sueño que perpetúa el ciclo del insomnio. El 30% de la población activa en los Estados Unidos (E.E.U.U) duerme menos de 6 horas al día. La falta de sueño puede conducir a una reducción de un tercio en metabolismo de la glucosa y aumento en los niveles de proteína C reactiva y la interleucina 6 (IL-6). El insomnio es un trastorno frecuente que es un reto a enfrentar, en parte debido a su heterogeneidad inherente y los limitados datos disponibles sobre los beneficios (o desventajas) del tratamiento de esta entidad clínica, y más cuando se asocia a cáncer o enfermedad crónica. La Clasificación Internacional de los trastornos del sueño, segunda edición (ICSD-2) ofrece criterios diagnósticos para varios subtipos de insomnio primario, incluyendo insomnio psicofisiológico (IP) y el insomnio idiopático (IID). El insomnio es un trastorno común, sin embargo, sus fenotipos conductuales propuestos rara vez se diferencian.

Onen y cols encontraron que los pacientes del sexo masculino presentaban hiperalgesia a estímulos mecánicos tras 40 horas de deprivación total de sueño y un efecto analgésico robusto después de la recuperación del sueño de ondas lentas.

La falta de sueño puede estar condicionada por el estilo de vida y los hábitos de la persona, pero varias condiciones identificables del sueño los síntomas pueden magnificar el dolor y provocar despertares. Los estudios de laboratorio utilizando voluntarios sanos han encontrado que, aunque la inducción de los estímulos nociceptivos altera la microestructura de sueño, no siempre aumenta la frecuencia del cambio en la etapa del sueño o despertar actual; por ejemplo, el cambio de la macroestructura de sueño. Además, de que algunos estudios notaron incremento de la percepción del dolor después de la deprivación/fragmentación del sueño. Otros estudios no observan el mismo efecto a pesar de usar una metodología de investigación similar. Se han realizado estudios prospectivos para examinar el dolor y el sueño como proceso interactuante diario. A nivel general en la población, se encontró que el dolor predice subsecuentemente la duración del sueño y las horas de sueño fueron reportadas como un predictor significativo de la frecuencia de dolor al día siguiente. Notablemente, la relación tardía fue curvilínea así, también de larga (> 9h) y de corta (< 6 h) duración del sueño; que también fueron predictivos de frecuencia de dolor alto. En el ámbito clínico, la calidad del sueño (CS) resultó ser un predictor significativo del calificaciones de dolor al día siguiente en pacientes hospitalizados con quemaduras agudas, sin embargo, la relación no parece ser recíproca, ya que los índices de dolor durante no predijeron la CS posterior, aunque en un estudio de seguimiento durante un período de evaluación más largo (y por lo tanto más observaciones) la CS fue predicha por los índices de dolor durante el día.

Clasificación de los trastornos del sueño en pacientes con cáncer

Los pacientes con cáncer tiene a menudo problemas con todos los componentes del sueño: dificultad para conciliar el sueño, dificultad para mantener el sueño y la frecuente y despertar frecuente y prolongado. Generalmente los trastornos del sueño se clasifican como primarios o secundarios, donde el insomnio secundario se asocia a otros trastornos, incluyendo enfermedades crónicas, enfermedades psiquiátricas, otros trastornos del sueño y abuso de sustancias. Además, los pacientes que tienen cáncer o han sobrevivido al cáncer tienen o puede tener otros trastornos del sueño, incluyendo trastornos respiratorios del sueño, hipersomnolencia, trastornos del sueño y del ritmo circadiano, parasomnias y trastornos del movimiento relacionados con el sueño.

Evaluación y abordaje de los trastornos del sueño relacionados con dolor

Al evaluar a una persona que tiene dificultades para dormir que es útil tener una lista de verificación de las condiciones potenciales que necesitan ser descartadas o tratadas. El primer paso importante de tal evaluación, es evaluar al paciente para trastornos respiratorios del sueño: ronquidos, despertar con jadeos, palpitaciones, pánico, y la boca/garganta secos, que son síntomas comunes del síndrome de apnea del sueño. Además, hay síntomas a menudo más sutiles, tales como dolor de cabeza por la mañana, la ansiedad y falta de concentración durante el día, ese punto al potencial del sueño trastornos respiratorios.

Manejo de las alteraciones del sueño

En el manejo del insomnio se deben evaluar los factores psicológicos subyacentes, incluyendo dolor y estado de ánimo, que puede afectar el sueño. Los pacientes con trastornos de dolor y/o del estado de ánimo pueden tener un exceso de actividad autonómica central, provocada por el dolor, así como hiperactividad autónoma periférica, incluyendo taquicardia, hipertensión, midriasis, vasoconstricción en las extremidades e hiperreflexia. Tales estados de hiperexcitación pueden interferir con el proceso normal de relajación que precede al sueño. Debido a la dificultad para evaluar la dirección de la causa y efecto entre el insomnio y el estado de ánimo, a menudo es más eficaz manejar ambas condiciones utilizando tanto tratamiento farmacológico como no farmacológico enfoques.

Tratamiento Farmacológico

El abordaje del tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño descansa en el manejo con hipnóticos y psicotrópicos, con la finalidad de inducir o mantener el sueño. Los hipnóticos y benzodiacepinas conllevan el riesgo de dependencia y depresión respiratoria a dosis altas, especialmente si se combinan con opioides. Por esta razón se requiere una prescripción y una titulación crítica y adecuada en pacientes con dolor (dado que en muchas ocasiones el dolor es manejado con opioides potentes y coadministración con anticonvulsivos, neuromoduladores y antidepresivos, entre otros). En los pacientes con bajo riesgo de adicción, estos medicamentos pueden ser útiles para el manejo de insomnio agudo (síntomas de menos de 30 días). En este caso los antihistamínicos también pueden ser de una eficacia modesta.

Los agonistas de los receptores de benzodiacepinas se encuentran entre la prescripción más común en el manejo para facilitar y mantener el sueño y son eszopiclona y zaleplon. Estos agentes son altamente selectivos para las subunidades a-1 de los receptores GABA, lo que facilita un efecto sedante específico. Sin embargo, se debe permitir un tiempo adecuado entre dosis dependiendo el agente (6-8 horas) y el despertar a siguiente mañana. Se observó niveles de eszopiclona en sangre a las 8,5 horas después de la administración, encontrándose dificultad para conducir, equivalente al de un individuo con concentración de alcohol en sangre de 0,5 % . Otros efectos secundarios de estos agentes incluyen sedación diurna, riesgo de caídas (especialmente en los ancianos), confusión, exacerbación de las dificultades respiratorias subyacentes (más relacionada con pacientes que también usan medicamentos opioides) y alteraciones de la memoria a corto plazo. El sonambulismo y comer dormido se han reportado con zolpidem específicamente pero son posibles con otros hipnóticos de la misma clase.

Las benzodiacepinas indicadas para mejorar específicamente el sueño incluyen temazepam, triazolam y estazolam. La preocupación más importante con respecto al efecto de las benzodiacepinas y los hipnóticos es por sus efectos sobre sobre la cognición. Un estudio publicado por Billioti de Gage y cols se encontró que el uso de benzodiacepinas puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (el estudio personas de más de 66 años de edad en tratamiento con benzodiacepinas por más de 5 años).

Otros medicamentos a considerar en el tratamiento de los problemas del sueño

Los medicamentos antidepresivos con propiedades sedantes incluyen antidepresivos tricíclicos: (Doxepina, nortriptilina, amitriptilina), tetracíclicos: mirtazapina y el inhibidor de la recaptación de serotonina trazodona. En 2014 la FDA aprobó un nuevo inductor del sueño llamado suvorexant. Este bloquea los receptores de orexina en el hipotálamo lateral. Se requiere orexina para el estado de alerta y el bloqueo de esta vía puede ayudar con la inducción del sueño (el efecto de inicio del sueño es dosis de pendiente).

Otro agente con un mecanismo de acción único es ramelteon, que es un agonista de los receptores de melatonina (MT-1 y MT-2) que se puede utilizar en la dificultad para conciliar el sueño. Los receptores de MT-1 inhiben el ciclo circadiano mediado por actividad del despertar, permitiendo así que el cerebro se desconecte. Los receptores MT-2 están implicados en la temporización del sueño. La melatonina tiene un papel importante en el inicio del sueño porque avanza el reloj circadiano individual mediante la inducción de somnolencia precoz en la noche, permitiendo así que cuando se utiliza antes del inicio del sueño se avance el reloj biológico de un individuo. Si se utiliza un suplemento de melatonina para tratar el insomnio, es recomendable tomar una dosis baja varias horas antes la hora de acostarse. Debido a que su concentración aumenta con la atenuación de la luz, por lo que es aconsejable mantener las luces apagadas después de una dosis de melatonina. Este suplemento debe ser usado con precaución en pacientes que tienen pesadillas, ya que puede causar sueños vívidos, aunque no necesariamente preocupantes. Además de utilizar la melatonina en estos pacientes, se debe mantener las luces tenues en la noche para ayudar a avanzar en el horario de sueño, lo que permite que se produzca sensación de somnolencia antes de la noche. Con retardo de la fase de sueño por la noche (después de acostarse) también puede haber retraso en el despertar. Estos individuos deben mantener tiempos regulares de despertar con exposición a la luz de la mañana para ayudar a regular este ciclo y mejorar el estado de alerta mañana. La luz del sol o cajas de luz (10.000 lx) son los métodos más eficaces.

Tratamiento no farmacológico

Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Los cambios circadianos idealmente se debe combinar con la TCC para tratar trastornos del sueño. Cuando se aplica de forma independiente y en la coadministración con zolpidem para tratar el insomnio, la TCC sola fue el tratamiento más eficaz a largo plazo a los 6 meses de seguimiento. Teniendo en cuenta que un hipnótico es útil cuando se usa por periodos breves durante las primeras etapas de insomnio. El componente cognitivo de la TCC incluye abordar las creencias disfuncionales sobre el sueño y los pensamientos catastróficos sobre el rendimiento al día siguiente. Los componentes conductuales se centran en los hábitos de sueño saludables, incluyendo evitar la cafeína después de medio día o por la tarde, evitar la televisión en la cama y primordialmente evitar los tiempos excesivos en cama sin dormir. Hay evidencia que sugiere que ambos componentes son importantes para el manejo del insomnio. Así como es importante la utilización de una amplia gama de herramientas para hacer frente a los síntomas de dolor individuales, es esencial adoptar un enfoque matizado para diagnóstico y manejo de insomnio. Este enfoque, que refleja las vías fisiológicas comunes y fuerzas psicológicas únicas que determinan los patrones de sueño, es el más adecuado para interrumpir ciclos de dolor / sueño disfuncionales.

En un trabajo de Espie y cols, se llevaron a cabo dos estudios consecutivos diseñados para investigar las características psicológicas y preferencias de tratamiento de las personas con IID en relación con insomnio psicofisiológico IP. Se observaron muchas similitudes entre el IID y IP a través de medidas psicológicas y ambos grupos mostraron una predilección por el tratamiento conductual. Sin embargo, sus características distintivas parecen sugerir que una terapia basada en la aceptación también puede ser apropiada para algunos pacientes con IID.

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Resumen a cargo de de por Jair Alessándro Flores Bringas (Algología, INCMNSZ).


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