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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor por desaferentación.

La definición de desaferentación según la Universidad de Navarra, es la interrupción de los impulsos aferentes, esta puede ser temporal, mediante anestesia, o permanente cuando se seccionan las correspondientes fibras nerviosas. Desaferenciación, otro término definido por la Academia Nacional de Medicina de Colombia, es la “Eliminación o interrupción de los impulsos nerviosos aferentes por destrucción de las vías aferentes”. El término Desaferentización, empezó a difundirse gracias a la teoría de la compuerta de R. Melzack y P. Wall, principalmente respecto a su valor fisiopatológico causal en la producción del dolor neuropático.

Estos tres términos mencionados con anterioridad derivan de la traducción del inglés “Deafferentation” que es un resultado desfavorable en aquellos pacientes que han experimentado una lesión en el sistema nervioso, quienes experimentan dolor severo y espontaneo en las partes del cuerpo distales a ella, a pesar de tener la sensibilidad reducida o totalmente analgésia.

El dolor por desaferentación, puede ser desencadenado por lesiones medulares, o del sistema nervioso periférico como nervios y plexos. Es considerado el resultado de la destrucción del tracto espinotalámico, el cual transmite la información somatosensorial del dolor, prurito, y tacto grueso. Un ejemplo de este dolor es el síndrome de miembro fantasma post amputación.

En artículos de 1999 se ponía en duda la existencia de este tipo de dolor, y argumentaban que si bien el bloqueo anestésico local continuo de un tronco nervioso o espinal, aún si es mantenido por días, no produce dolor en el aérea anestesiada, y que si la causa de dolor fuese la disminución o alteración de la entrada sensitiva, entonces se debería encontrar dolor en todos los pacientes con alteraciones totales o parciales de la sensibilidad.

Según estudios de neuroimágen el dolor por desaferentación involucra sensaciones tanto superficiales como profundas, y se ha demostrado al realizar estudios de estimulación superficial e inyección de solución salina hipertónica o estimulación eléctrica para activar los puntos miofaciales que desencadenan las sensaciones profundas. Lo interesante de estos estudios es que se induce actividad en áreas relacionadas a la función motora, así como a la matriz del dolor, lo que nos sugiere que estas dos áreas se encuentran involucradas en el desarrollo del dolor por desaferentación.

Perspectivas futuras de los estudios de imagen e intervenciones terapéuticas han acumulado información que sugiere una compleja interacción entre la reorganización del sistema nervioso y su influencia en los sistemas de percepción del dolor (pain matrix), por lo que es sumamente importante examinar los mecanismos de neuroplasticidad que se llevan a cabo después de la lesión nerviosa; Ejemplo de esto es la disminución de las sustancia gris en las áreas motoras y somatosensoriales después de una lesión medular y/o amputación.

Intervenciones terapéuticas tanto invasivas y no invasivas como es la estimulación con alta frecuencia repetitiva de M1 parecen ser efectivas para disminuir el dolor por desaferentación. El mecanismo del porqué la estimulación de M1 reduce este dolor es pobremente entendida y se sugiere que se desarrolla un proceso anormal de información nociceptiva en la propagación a los altos niveles. Por este motivo es que se explica la hipótesis de que ocurre una reorganización en el sistema de información ascendente tanto en el área motor como somatosensorial después de la desaferentación.

La estimulación de la corteza motora, es una alternativa para el tratamiento del dolor neuropático cuando el tratamiento conservador ha fallado, así como también en pacientes con dolor por desaferentación. Kolodziej y colaboradores encontraron un completo control y satisfactorio en estos pacientes, sin embargo su población e estudio fue muy pequeña por lo que se necesitan más estudios pata evaluar y optimizar este tratamiento.

El dolor por desaferentación es a menudo refractario a tratamientos convencionales, en un estudio publicado por F. Ruiz, trataron a 18 pacientes con dolor refractario por desaferentación, con lesión DREZ con radiofrecuencia, encontrando que el dolor evaluado con EVA disminuyó significativamente de 8.6 a 2.9 con seguimiento a 28 meses, en el 77% de los pacientes, y en el 67% se logró una reducción en la medicación analgésica, por lo que comenta que la lesión DREZ por radiofrecuencia es un tratamiento eficaz y seguro para el dolor neuropático refractario por desaferentación, especialmente en aquellos con avulsión del plexo braquial y lesión medualar.

La región DREZ (zona de entrada de la raíz dorsal) fue descrita por Sindou e incluye la porción medial de la raíz dorsal, el tracto de Lissauer, y el asta posterior de la espina dorsal. Muchos estudios en animales con sección medular han demostrado una hiperactividad neuronal en esta región, lo que podría explicar la base fisiopatológica del dolor por desaferentación.

Como nuevas medidas de tratamiento K.U. Kern presenta una serie de casos para tratar dolor neuropático refractario, y dentro de sus pacientes incluye a un caso de dolor por desaferentación en un paciente que 38 años que sufrió lesión en plexo braquial, que fue multitratado con ketamina, gabapentina, lidocaína, terapia de espejo, sin adecuado control del dolor, utilizaron Amitriptilina la cual tuvieron que retirar por demasiados efectos adversos, principalmente sedación, por lo que iniciaron una prueba con crema de ambroxol al 20% sobre el musculo pectoral con un alivio exitoso reduciendo el dolor en el 50%, referido a los 15 minutos de la aplicación. Los resultados se pueden explicar debido a que el ambroxol es estructuralmente similar a los anestésicos locales, y se une a sus sitios específicos de acción, el canal de sodio neuronal.

Se han reportado casos de automutilación de las extremidades y los dedos, después de una avulsión completa del plexo braquial, y se preguntan que si esto es debido al dolor por desaferentación. Esta situación se ha descrito en los animales después de presentar una lesión nerviosa como un intento por retirar el estímulo dañino, lo que constituye un modelo animal de anestesia dolorosa. Algunos autores sugieren que este problema no es en respuesta a la sensación anormal, y se ha propuesto que la mutilación es el resultado del dolor que se presenta en una región anestésica, producido por la generación de impulsos anormales por la formación de neuromas en el muñón del nervio.

En un intento por tratar esta patología en modelos animales se ha realizado ligadura de los nervios causando una reducción en la automutilación. En humanos se ha utilizado carbamazepina, fenitoina, fluoxetina, desmipramina y fluoxamina pero han tenido resultados poco concisos.

Bibliografía

  • Clínica Universidad de Navarra. Definición Desaferentación.
  • Academia Nacional de Medicina de Colombia. Diccionario médico, desaferenciación
  • R. F. Rodríguez. Existe el dolor por desaferentización? Rev. Soc. Esp. Dolor. 6: 116-120 1999.
  • Takashi Hanakawa. Neural mechanisms underlying deaferentation pain: a hypothesis from a neuroimaging perspective. The Japanese Orthopaedic Associatioin 17:331-335 2012.
  • Kolodziej MA, Hellwig D. et. al. Treatment of Central Deafferentation and Trigeminal Neuropathic Pain by Motor Cortex Stimulation: Report of a Series of 20 Patients. J Neurol Surg A Centr Eur Neurosurg. Sep 2015.
  • Carolina Kachramanoglou, Thomas Carlstedt, et. al. Case Reports Self-Mutilation in Patients After Nerve Injury May Not Be Due to Deafferentation Pain: A Case Report. Pain Medicine 2011; 12: 1644-1648.
  • F. Ruiz-Juretschke, F. García-Salazar, R. Garcia-Leal et al. Treatment of neuropathic deafferentation pain using DREZ lesions; long-term results. Neurología 2011; 26(1):26-31
  • K.U. Kern, T. Weiser. Topical ambroxol for the treatment of neuropathic pain, An initial clinical observation. Original Article. Springerlink 20 nov 2015.

Resumen a cargo de de por José Miguel Guerra de la Garza (Algología, INCMNSZ).


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