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Revisión Bibliográfica: Dolor facetario.

Las articulaciones facetarias lumbares están formadas por la articulación de las apófisis articulares inferiores de la vértebra lumbar superior con las apófisis articulares superiores de la vértebra lumbar inferior adyacente. Estas articulaciones se encuentran cubiertas de cartílago articular y de una membrana sinovial. Y rodeadas por una membrana sinovial existe una cápsula articular. El espacio articular puede contener 1 a 1,5 ml de líquido.

Las articulaciones facetarias soportan habitualmente entre el 3 y el 25% de la carga axial, y el resto de la carga la soportan los discos lumbares. Algunos estudios, han mostrado que en circunstancias patológicas como la discopatía degenerativa o la hipertrofia facetaria, esta carga aumenta de manera sustancial. La unidad formada por dos articulaciones facetarias en la región posterior y el disco intervertebral en la región anterior en el mismo nivel actúa en conjunto para estabilizar la columna vertebral y evitar las lesiones mediante una limitación de la movilidad en todos los planos de movimiento.

Las articulaciones facetarias tienen una inervación doble. Cada articulación recibe inervación de ramas mediales procedentes de los ramos primarios posteriores del mismo nivel y del nivel superior, pero algunas personas pueden tener una inervación atípica. La presencia de neuronas mecanosensitivas de umbral bajo indica que la cápsula articular facetaria tiene una función doble: nociceptiva y propioceptiva.

Los movimientos y las cargas articulares son más pronunciados en los niveles vertebrales L4-L5 y L5-S1. Es probable que, con la carga repetitiva, las articulaciones facetarias se llenen de líquido, se distiendan. Los cambios degenerativos en las articulaciones facetarias no están correlacionados siempre con dolor originado en las mismas articulaciones. Eubanks et al. examinaron 647 columnas lumbares de cadáver en busca de signos de artrosis facetaria lumbar y encontraron, entre otros hallazgos, que el 57% de los cadáveres de personas de 20-29 años, el 97% de los cadáveres de personas entre 50-59 años y el 100% de los cadáveres de personas de 60 años presentaban artrosis facetaria. Es muy frecuente la coexistencia de artropatía facetaria degenerativa y discopatía degenerativa.

Numerosos estudios han intentado correlacionar el dolor articular facetario con el tipo de irradiación del dolor, con la presencia de dolor durante la flexión o la extensión de la columna vertebral, y con el dolor a la palpación paravertebral. Los resultados de estos estudios son contradictorios. Los primeros estudios demostraron que una respuesta satisfactoria a los bloqueos facetarios diagnósticos tiene una correlación óptima con el aumento del dolor al flexionar la columna vertebral. Sin embargo, los estudios realizados más adelante popularizaron el concepto de que el lumbago originado en las articulaciones facetarias empeora al extender la columna vertebral. Este concepto está muy presente en la bibliografía incluso en la actualidad. Sin embargo, muchos de estos estudios utilizaron un solo bloqueo diagnóstico para diagnosticar el dolor de origen facetario y no ajustaron los resultados positivos falsos, en lugar de utilizar una técnica más apropiada de dos bloqueos separados, también denominados bloqueos diagnósticos comparativos. Un estudio reciente mostró que el único factor predictivo clínico de dolor facetario lumbar es el dolor a la palpación lumbar paravertebral.

Tanto la anamnesis como la exploración clínica son poco fiables para diagnosticar el lumbago originado en las articulaciones facetarias. Las pruebas de diagnóstico por imagen tampoco permiten identificar un factor predictivo frecuente de dolor facetario lumbar. Esto es aplicable a la RM, a la TC y también a las radiografías simples. Aunque algunos estudios muestran una correlación positiva entre las pruebas de diagnóstico por imagen y la respuesta a los bloqueos diagnósticos facetarios, el mismo número de estudios muestran una correlación negativa. Además, muchas personas asintomáticas, como los tenistas profesionales, pueden presentar cambios degenerativos facetarios en las pruebas de diagnóstico por imagen en la columna lumbar. Por todas estas razones, la bibliografía reciente no apoya el uso de pruebas de diagnóstico por imagen para diagnosticar el dolor facetario lumbar.

Los bloqueos facetarios diagnósticos se han convertido en la técnica más fiable para diagnosticar el dolor facetario y son el patrón de referencia, porque la información clínica y los hallazgos radiológicos son factores predictivos poco fiables de lumbago de origen facetario.

Varios estudios han puesto de manifiesto que los bloqueos de la rama medial son tan efectivos como las inyecciones facetarias intraarticulares para diagnosticar el dolor facetario lumbar. Sin embargo, parece lógico pensar que los bloqueos de la rama medial son una técnica más precisa para predecir la respuesta a la denervación mediante radiofrecuencia de las articulaciones facetarias.

Los bloqueos de la rama medial no comparativos producen una tasa alta de positivos falsos, entre el 25 y el 41%. Las causas de los resultados positivos falsos son: 1) fuga de anestésico local a las estructuras circundantes generadoras de dolor, sobre todo cuando se utilizan volúmenes grandes; 2) alivio del dolor miofascial al anestesiar la piel y los músculos; 3) absorción sistémica del anestésico local; 4) efecto placebo, y 5) uso de sedación.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de por Humberto Garza (Algología, INCMNSZ).


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