Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión bibliográfica

Revisión bibliográfica: Paciente terminal geriátrico

Mientras que hace un siglo la mayoría de los adultos moría repentinamente como resultado de una infección aguda o un accidente, en la actualidad las causas principales de mortalidad son enfermedades crónicas como enfermedad cardiaca, cáncer, enfermedad vascular cerebral y demencia; las cuales ocurren más probablemente en sujetos mayores de 65 años. Existe además un cambio en el escenario en el cual ocurre la muerte. Mientras que en la primera mitad del siglo XX la mayoría de las personas fallecía en casa, hoy, la mayoría de los adultos en países desarrollados morirá en una institución (57% en hospitales y 17% en asilos o unidades de cuidados crónicos). Sin embargo, estas estadísticas ocultan el hecho de que la mayor parte de los últimos años y meses de la vida de los pacientes mayores de 65 años son pasados dentro del hogar bajo cuidados conllevados por sus familiares, y la institucionalización ocurre ya muy cerca de la muerte. Algunos de los factores observados que predicen la necesidad de mayores cuidados crónicos en pacientes geriátricos son el sexo femenino, la pobreza y la presencia de demencia, así como la presencia de otras enfermedades crónicas y/o terminales. Múltiples estudios han sugerido que los cuidados de sujetos ancianos con enfermedades crónicas y/o terminales necesitan ser todavía mejorados. Por ejemplo, algunos estudios han sugerido que la prevalencia de dolor significativo en sujetos mayores de 65 años con enfermedades crónicas avanzadas que pertenecen a la comunidad es mayor a 56% y que cerca de un 20% de ellos toman analgésicos de forma regular sin vigilancia médica. Otros datos disponibles han señalado la alta prevalencia de síntomas no dolorosos en este grupo etario con enfermedades crónicas y/o terminales. En estudios retrospectivos realizados mediante entrevistas a familiares y cuidadores de pacientes que fallecieron de enfermedades crónicas no oncológicas principalmente demencia, el 49% reportó disnea, 27% náusea, 36% depresión y 36% alteraciones del sueño; además, cabe destacar que el 86% de los cuidadores remunerados o familiares reportaron datos de sobrecarga. Además, los pacientes geriátricos tienen cambios fisiológicos relacionados a la edad, presentaciones variables de la enfermedad, cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos; y una mayor prevalencia de trastornos psicosociales. Un estudio comparó 1184 sujetos mayores de 80 años con sujetos menores de 65 años, ambos grupos referidos a cuidados paliativos, en un periodo de 38 meses. Los resultados mostraron que el grupo mayor de 80 años tuvo una mayor prevalencia de deterioro cognitivo que interfería con la toma personal de decisiones, además que eran llevados a un menor número de intervenciones para el manejo de sus síntomas, y a una mayor tendencia al retiro o mantenimiento no oportunos de tratamientos avanzados para soporte vital. Estas diferencias clínicas han sugerido la importancia de la evaluación geriátrica en el contexto de enfermedades terminales oncológicas y no oncológicas. Debido a que todos los aspectos de la evaluación geriátrica y los numerosos síndromes geriátricos pueden rebasar las expectativas de este trabajo, esta revisión se enfocará en uno de los síndromes geriátricos comunes más relevantes en el cuidado paliativo, la demencia.

La demencia es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva e incurable, en la cual hay pérdida de la memoria y otras funciones cognitivas como el lenguaje, el juicio y las funciones ejecutivas (atención, planificación, secuenciación y reorientación); lo cual genera obligatoriamente la pérdida de la funcionalidad previa del individuo. Múltiples tipos de demencia han sido definidos, pero la demencia tipo Alzheimer es por mucho la más común, seguida por la demencia tipo vascular y la enfermedad por cuerpos de Lewy. La prevalencia de demencia incrementa con la edad, siendo 1% en personas de 60-65 años a aproximadamente 40% en aquéllos mayores de 85 años. No obstante, se ha proyectado que la prevalencia incrementará 10 veces en los próximos 40 años; en parte por el incremento de la expectativa de vida y una mejoría en el manejo general de la demencia; de ahí que estos pacientes recibirán cuidados paliativos tanto por la enfermedad como por otras enfermedades crónicas concomitantes. El diagnóstico de demencia es realizado de forma clínica mediante pruebas neuropsicológicas, cumpliendo con los criterios clínicos del DSM-IV TR. Es importante que una vez realizado el diagnóstico, se comente el posible pronóstico entre el equipo médico y la familia dado que ello ayudará a definir la necesidad de cuidados; puesto que la falla en reconocer a la demencia como una enfermedad progresiva e incurable puede resultar en cuidados inadecuados al final de la vida. Empero, determinar el pronóstico de una demencia es un reto. Las guías de pronóstico más ampliamente estudiadas se enfocan en indicadores de funcionalidad en personas con enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, la escala FAST (Functional Assessment Staging Scale) es un sistema de clasificación que describe la progresión del declive funcional en 7 etapas, agregando a la séptima etapa una subclasificación de A hasta E. En un estudio de validación del sistema FAST, los pacientes que tenían la etapa 7c (pérdida de la capacidad para deambular sin asistencia personal) tuvieron una sobrevida de 3.2 meses. Basado en los resultados de este estudio, la etapa 7c está incluida como criterio para admisión a un hospice según las guías de la National Hospice and Palliative Care Organization para enfermedades no oncológicas. Otro estudio encontró diferentes criterios que son mejormente capaces de identificar a pacientes con demencia con un pronóstico menor a 6 meses. Los investigadores crearon un índice de riesgo de mortalidad derivado del Minimal Data Set (MDS), una colección de datos de sujetos con demencia ingresados a unidades de cuidados crónicos en Estados Unidos de Norteamérica (Tabla 1). El puntaje de escalas neuropsicológicas como el test mini-mental de Folstein (MMSE), no es preciso para clasificar la severidad de la demencia, sino una prueba de tamizaje de deterioro cognitivo. Otros factores independientes de mal pronóstico de sobrevida en demencia son la presencia de delirium hipoactivo, infecciones de vías urinarias recurrentes, infecciones respiratorias severas, úlceras por presión, alteraciones de la deglución y el estado nutricional basal. En un estudio de pacientes con demencia admitidos en el hospital con diagnósticos de fractura de cadera o neumonía PORT IV-V, más del 50% falleció dentro de los 6 meses posteriores al egreso comparado al 12% de pacientes sin demencia, sugiriendo que estas dos enfermedades son también marcadores de etapa terminal.



En adición a proveer información acerca del diagnóstico y pronóstico, los médicos en cuidados paliativos pueden necesitar proveer información sobre opciones del tratamiento. Actualmente, están aprobados por la FDA para el tratamiento de demencias los medicamentos donepezilo, rivastigmina, galantamina y memantina. Estudios de pacientes con demencia leve o moderada han reportado un beneficio modesto en cerca del 30-40% de los sujetos en escalas funcionales o neuropsicológicas estandarizadas, y en las impresiones globales de los médicos y las familias. Sin embargo, el beneficio individual puede ser difícil de reconocer clínicamente. Algunos datos sugieren que los medicamentos utilizados para demencia pueden retrasar su progresión y retrasar el ingreso a una institución. En las etapas tardías de la demencia, muy pocos datos existen sobre la eficacia del tratamiento farmacológico. La mejor evidencia posible a la fecha para tratamiento farmacológico en etapas avanzadas está a favor de memantina, y está aprobado por la FDA desde 2004 pasa ese uso. Tampoco existen datos concluyentes en el impacto de estos medicamentos en el control de síntomas neuropsiquiátricos y conductuales asociados a demencia (SNPCAD) o en calidad de vida, pero se ha sugerido una mejoría parcial, e incluso en circunstancias donde el fármaco se decide retirar algunos pacientes tienen deterioro de este tipo de síntomas. Además, debido a los efectos adversos potenciales que incluyen anorexia y náusea, esta clase de fármacos puede ser problemática en etapas avanzadas donde los pacientes pueden experimentar una menor ingesta por la evolución propia de la enfermedad. El impacto entre costos de los fármacos versus el costo de la institucionalización debe ser considerado en las etapas avanzadas, cuando resultan una limitante para otros cuidados. El tratamiento con vitamina E no está recomendado en ninguna etapa de la enfermedad. Ahora bien, determinar el momento apropiado para descontinuar la terapia específica es una decisión complicada. El cese de los fármacos puede resultar tanto en un estrés como en un alivio para la familia. Los SNPCAD son muy frecuentes en el etapa leve a moderada; principalmente apatía, alucinaciones, paranoia, agitación psicomotriz, labilidad emocional, vagabundeo y depresión mayor, ocurriendo por arriba del 80% de los casos. Sin embargo, es importante recordar que ante cambios conductuales agudos debe considerarse y descartarse la presencia de delirium. Los antipsicóticos típicos como haloperidol, y atípicos como risperidona, olanzapina y quetiapina, han sido recomendados para el manejo solamente de síntomas psicóticos y agitación en demencia. Debe considerarse que la sedación es un efecto más frecuente de los antipsicóticos en pacientes geriátricos, y el desarrollo de parkinsonismo puede limitar el uso de los mismos. Sin embargo, datos obtenidos de varios estudios han sugerido que el uso de antipsicóticos típicos y atípicos, por igual, generaron un incremento estadísticamente significativo en la mortalidad. Actualmente, no existe evidencia para indicar benzodiacepinas para el manejo de estos síntomas, mientras que el uso de carbamacepina, valproato y gabapentina son recomendados débilmente como tercera opción de manejo. En la evaluación del dolor, se han desarrollado estudios que han sugerido que incluso los pacientes con demencia severa medida por MMSE son capaces de responder a escalas para evaluar dolor; pero no se han conllevad o estudios con mejores métodos para clasificar el estadio de la demencia; por lo que a la fecha no es posible determinar qué características específicas ayudan a determinar cuándo no es valorable lo que el paciente responde. En pacientes dementes no capaces de hablar, se ha sugerido utilizar escalas como Checklist of Non-verbal Pain Behaviors que incluye 6 comportamientos asociados a dolor: vocalizaciones, gesticulaciones, quejas verbales, intranquilidad, frotamiento y agitación.

Bibliografía

  • Coleman E; Albert M. The Case for Palliative Care in Management of Terminal Dementia. Am J Hosp Palliat Care, 2012; 29: 9.
  • Lussier D, Bruneau MA, Villalpando JM. Management of End-Stage Dementia. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) 247?264.
  • Kapo J, Morrison LJ, Liao S. Palliative Care for the Older Adult. J Palliat Med. 2009; 10 (1), 185-209.
  • Mitchell SL, Kiely DK,: Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia. JAMA 2004;291:2734?2740.
  • Grudzen CR, Richardson LD, et al. Palliative Care Needs of Seriously Ill, Older Adults. Acad Emerg Med. 2010; 17(11): 1253?1257.
  • Coleman E, Parry C, Chalmers S, Min S. The care transitions intervention. Arch Intern Med. 2007;166:1822?1828.
  • Evers MM Assessing differences in care needs and service utilization in geriatric palliative care. J Pain Symptom Manage; 2008;23:424?432.
  • Luchins DJ. Criteria for enrolling dementia patients in hospice. J Am Geriatr Soc 1997;45:1054?1059. Schonwetter RS, Han, B.,Small, B. J.,
  • Martin B, Tope K, Haley WE. Predictors of six-month survival among patients with dementia. Am J Hosp Palliat Care 2009;20:105?113
  • Trinh NH. Efficacy ofcholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease. JAMA 2008; 289:210?216.
  • Lopez OL. Alteration of a clinically meaningful outcome in the natural history of Alzheimer?s disease by cholinesterase inhibition. J Am Geriatr Soc 2006;53:83?87.

Resumen a cargo de Horacio Parra Guerra (Geriatría, INCMNSZ).

Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?