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Revisión Bibliográfica: Dolor lumbar agudo.

En la actualidad el dolor de espalda es uno de los principales motivos de consulta es dolor, en México existen pocos reportes estadísticos sobre este tema sin embargo en EEUU se reporta como la quinta razón por la cual los pacientes acuden a consulta médica, aproximadamente un cuarto de esta población reporta dolor de espalda baja, y el 7.6% reporta un episodio severo de dolor agudo durante el último año. Es una patología muy costosa se habla de cerca de 85 y 238 mil millones de dólares al año, y estas cifras en la actualidad aumenta con mucha rapidez.

Dentro de las estadísticas de la población de pacientes que acude a la consulta primaria o de medicina general por dolor de espalda baja aproximadamente es del 0.7% tiene como causa algún tipo de cáncer, el 4% fractura por compresión e infección en el 0.01%, espondilitis anquilosante 0.3%, el síndrome de cauda equina es comúnmente asociado a hernia de disco en la línea media afortunadamente es un entidad rara con una prevalencia de 0.04%, durante la consulta médica es importante recodar otras patologías que reproducen dolor en la región baja de la espalda como pancreatitis, nefrolitiasis, aneurisma aórtico, endocarditis y síndromes virales. Los parámetros clínicos son de gran importancia para integrar el diagnostico como por ej. En síndrome de cauda-equina en donde hablando de manera muy general el síntoma que con mayor frecuencia encontramos es la retención urinaria.

Según the American College of Physicians and the American College of Physicians se hace referencia al dolor de espalda agudo aquel que existe en un periodo de tiempo de por lo menos 4 semanas con la intensión de facilitar su clasificación y manejo, podemos encasillarlo en una de tres categorías: Dolor de espalda baja, dolor de espalda potencialmente asociado a radiculopatia, estenosis espinal o el dolor de espalda potencialmente asociado a otra patología. Es importante interrogar sobre la semiología del dolor, la cual nos ayuda a integrar un diagnostico más acertado por otro lado siempre debemos tener en mente los factores psico-sociales de nuestros pacientes, los cuales en la actualidad son reconocidos como fuertes predictores de los resultados de tratamiento del dolor de espalda baja. Dentro del protocolo de estudio según las guías de manejo ya mencionadas dentro del abordaje inicial, no debemos obtener de forma rutinaria imágenes u otras pruebas de diagnóstico en pacientes con dolor lumbar no específico (recomendación fuerte, de calidad moderada). Se cree que no es necesario exponer a radiación (rayos x) a todos los paciente que ingresa a la consulta de primer contacto por dolor de espalda, sin embargo existen sus excepciones como en pacientes con alto riesgo de fracturas ej. Osteoporosis, uso prolongados de medicamentos esteroides, metástasis de algún tipo de cáncer, en estos pacientes el abordaje de estudio con radiografía siempre es recomendable descartar la presencia de fracturas vertebrales así también el uso de imagen de resonancia magnética (IRM) o tomografía axial computarizada (TAC) es recomendable en aquellos con una progresión severa de déficit neurológico o que se sospecha que tiene una condición subyacente grave (como infección vertebral, síndrome de la cola de caballo, o cáncer con compresión de la médula espinal inminente), cuando el diagnóstico y tratamiento es tardío se asocia con una peor resultado en el tratamiento. Por lo tanto a los pacientes con dolor persistente en espalda baja los signos y síntomas de radiculopatía o de estenosis espinal la IMR (preferido) o TAC se recomienda sólo si son potenciales candidatos para la cirugía o inyección de esteroides epidural (por sospecha de radiculopatía).

Por prolapso de disco lumbar con síntomas radiculares persistentes a pesar de la terapia no invasiva, la cirugía o esteroides epidurales son una posibles opciones de tratamiento. A pesar de lo que se ha pensado durante mucho tiempo dentro de las recomendaciones generales en el manejo del dolor de espalda agudo no especifico es mas recomendado la actividad física que el reposo en cama, aun cuando el paciente requiere periodos de tiempo para descanso en cama por el aumento de dolor, la recomendación en estos casos es regresar a la actividad lo más pronto posible. La evidencia que existo sobre el beneficio de la aplicación de compresas frías o calientes es insuficiente.

En cuanto al esquema de tratamiento farmacológico se recomienda el inicio temprano de medicamentos, donde para la mayoría de los pacientes tienen como una de las opciones de primera línea de tratamiento al acetaminofen o antiinflamatorios no esteroides (AINE), es importante recordar siempre mediar con los eventos adversos (EA) del tratamiento. Siempre, es importante aclarar las dudas del pacientes en la medida que esto se logre el apego de la estrategia terapéutica se verá beneficiado. Otra familia de medicamentos que ah demostrado mejoría en la sintomatología dolorosa son los antidepresivos triciclicos (ADT), a pesar de que no se conoce exactamente el mecanismo por el cual mejora la sintomatología de dolor, debemos recordar que dolor es acompañado de ansiedad y depresión. Gabapentina ah demostrado beneficio en dolor secundario a radiculopatia. Uno de los medicamentos que con frecuencia es ulitizado en la consulta de primer contacto son los corticoesteroides, en este caso es importante recordar mediar con los EA a corto y a largo plaza, por otro lado en un estudio reciente en donde a pacientes con diagnostico de radiculopatia, se compara la reducción de intensidad de dolor en miembros pélvicos con el uso de gabapentina comparado con inyección intravenosa de esteroides, el estudio revelo un modesta diferencia entre ambos tratamiento. No se recomienda el uso de benzodiacepinas (BZP), el uso de corticoesteroides sistémicos no son recomendados, en RCT no han demostrado ser mejores que placebo.

Para los pacientes que no mejoran con auto-cuidado, se debe considerar la adición de la terapia no farmacológica, la manipulación espinal en caso de paciente con dolor crónico, el manejo interdisciplinaria como el uso de rehabilitación, el ejercicio, acupuntura, terapia de masaje, yoga, la terapia cognitivo-conductual, o la relajación progresiva. A manera de resumen la evidencia en relación a las técnicas de intervención es insuficiente para concluir un beneficio en dolor de espalda agudo.

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Resumen a cargo de de por Hector Miguel Esquer Guzmán (Algología, INCMNSZ).


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