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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Remifentanilo para el manejo del dolor postoperatorio.

A pesar de que se haya avanzado mucho en la fisiopatología del dolor postoperatorio y en el surgimiento de nuevos fármacos y técnicas analgésicas, su control continúa siendo inadecuado. Cerca de la mitad de los pacientes sometidos a operaciones tienen dolor intenso en el postoperatorio.

El remifentanilo es un opioide de acción muy corta, es usado para la analgesia cuando es importante la recuperación rápida del efecto. Debido a la metabolización por esterasas plasmáticas y tisulares inespecíficas, su depuración no depende de la función hepática. En los individuos con insuficiencia renal no fue observado el aumento de la sensibilidad al remifentanilo. A pesar de esas ventajas también tenemos el rápido término del efecto analgésico. Además de eso, algunos autores describen que la hiperalgesia, efecto adverso conocido de este fármaco, se debe a la corta duración de este opioide. El principal mecanismo de la hiperalgesia inducida por opioides es la activación de los receptores N-metil-Daspartato (NMDA).

La utilización de remifentanilo como analgésico único durante el periodo intraoperatorio ofrece la reducción de agentes anestésicos, sin embargo en el periodo postoperatorio inmediato tras suspender su administración obliga a iniciar tratamiento analgésico antes de que cesen sus efectos antinociceptivos por la ausencia de analgesia residual que posee este fármaco.

Sabemos que el dolor postoperatorio es causante de numerosos efectos fisiopatológicos indeseables con aumento de la morbimortalidad por lo que es muy importante el manejo adecuado del dolor postoperatorio. Una de las opciones terapéuticas la ofrece el mismo remifentanilo como periodo de transición a la utilización de analgésicos de acción más prolongada.

Según estudios han determinado que las infusiones entre 0.05 – 0.23 ug/Kg/min (con media de 0,125 ug/Kg/min) asociando incrementos en el ritmo de infusión de 0.025 ug/Kg/min cada 5 minutos son seguras y efectivas en los primeros 35 minutos postextubación, siendo la incidencia de depresión respiratoria baja. Este esquema de tratamiento se recomienda administrar a través de bombas de infusión, no administrar bolos y con la monitorización constante por un anestesiólogo.

En otro estudio evaluaron la eficacia y seguridad del empleo del remifentanilo en el postoperatorio inmediato de pacientes intervenidos de cirugía maxilofacial (afección tumoral) que requirieron control postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos. Utilizaron una dilución de 20 ug/ml a una velocidad de infusión de 0.1ug/kg/min con incrementos de 0.025 ug/kg/min y posterior disminución progresiva hasta destete (0.05 ug/kg/min). El objetivo fue alcanzar ausencia de dolor o dolor leve (EVA y Campbell). Además evaluaron el nivel de sedación con la escala de Ramsay. Intervinieron 56 pacientes, con una media de ventilación mecánica de 4±2 hrs, el 100% obtuvo un EVA < 4, siendo el nivel de sedación 2-3 (escala de Ramsay) y 0-1 (escala Campbell) la medida más frecuente. El 7% de los pacientes presentaron efectos secundarios (la mayoría bradicardia-hipotensión) y el mismo porcentaje requirió analgesia de rescate, por lo general antiinflamatorios no esteroideos. Este estudio concluyó que el remifentanilo es una buena alternativa en estos tipos de pacientes (postoperados en ventilación mecánica) por su poder analgésico y sedativo de corta duración.

Por otro lado, en un estudio se reportó tres casos en que se administró remifentanilo mediante TCI como tratamiento de rescate rápido para el dolor postoperatorio agudo, grave e inesperado, lo que permite una evaluación clínica y del uso de otro opioide de acción larga posterior. Sin embargo para que sea seguro su uso se requiere de conocimiento completo de la técnica de TCI, monitorización continua de la función respiratoria y equipos de ventilación asistida disponibles de inmediato.

Hoy en día, con nuevos estudios se ha demostrado la eficacia del remifentanilo en asociación con otros fármacos en el periodo intraoperatorio para el tratamiento del dolor postoperatorio. En un estudio prospectivo, ramdomizado y doble ciego, compararon el uso de remifentanilo en combinación con morfina y morfina sola para el dolor post-toracotomía. La muestra fue de 66 pacientes, quienes fueron divididos en dos grupo; el grupo que recibió solo morfina la dosis fue de 0.02mg/kg; mientras que el grupo que recibió morfina y remifentanilo recibió la misma dosis de morfina que el primer grupo y 0.2 ug/kg de remifentanilo sin una infusión determinada. Utilizaron la escala EVA para evaluar el dolor, dando como resultado que el grupo que recibió remifentanilo y morfina el EVA fue más bajo que el grupo que recibió solo morfina; además este último grupo necesitó más analgesia de rescate con meperidina quienes experimentaron también más nauseas. La conclusión de este estudio fue que el uso concomitante de remifentanilo con morfina para el tratamiento del dolor post-toracotomía no redujo la dosis de morfina pero la analgesia fue superior, necesitó menos analgesia de rescate y tuvo pocos efectos adversos comparado con el uso de morfina sola.

Sin embargo, según algunos estudios han demostrado que hay otros fármacos que proporcionan mejor eficacia en cuanto analgesia postoperatoria que el remifentanilo, como lo demuestra Wonjung Hwang y colaboradores a través de un estudio aleatorio controlado en donde comparan la dexmedetomidina con remifentanilo para el control del dolor postoperatorio en cirugías espinales. Se enrrolaron 40 pacientes quienes recibieron anestesia intravenosa total (TIVA), un grupo recibió propofol (3-12 mg/kg/h) y remifentanilo (0.01-0.2 ug/kg/min) y otro grupo recibió dexmedetomidina (0.01-0.02 ug/kg/min) en lugar de remifentanilo, manteniendo un índice biespectral (BIS) entre 40 y 60. Se le colocó hidromorfona (12 mg en 100ml de solución salina) una vez que los pacientes abrieran sus ojos en la unidad de recuperación postanestesia. La escala EVA fue significativamente más alto en el grupo que utilizó remifentanilo que en grupo que utilizó dexmedetomidina, por lo que concluye que la dexmedetomidina proporciona mejor analgesia en el periodo postoperatorio inmediato y tardío (hasta 48 Hrs después de la cirugía); además requirió menos analgésicos de rescates (Fentanilo y tramadol) y presentó menos náuseas y vómitos que el grupo que utilizó remifentanilo.

A pesar de los beneficios que te proporciona el remifentanilo hay que tener en cuenta también sus efectos adversos como es la hiperalgesia o la tolerancia a opioides, según estudios reportan que la exposición aguda de remifentanilo a dosis mayores de 0.1 ug/kg/min administrados solo o asociados con anestésicos podrían poner en peligro el tratamiento del dolor o incluso agravar el dolor preexistente. Se debe de sospechar de hiperalgesia cuando el efecto del tratamiento con opioides parece declinar en ausencia de progresión de la enfermedad, con dolor inexplicables o alodinia no asociados con el sitio de lesión. Algunos estudios reportan que la coadministración de fármacos anestésicos como el propofol y óxido nitroso y el uso de TCI parecen ser útiles para modular el desarrollo de la hiperalgesia y tolerancia a opioides, sin embargo no hay datos suficientes para apoyar la evidencia del efecto modulador. Por último tampoco podemos encontrar ninguna evidencia consistente para apoyar la necesidad de reducir la dosis de remifentanilo; por lo que es necesario realizar más estudios para investigar si el remifentanilo induce la hiperalgesia y tolerancia.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de por Lita Neira Rivadeneira (Anestesiología, Perú).


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