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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisiσn Bibliográfica: Manejo del dolor por fractura de cadera en ancianos.

Las fracturas de fémur proximal son las segundas fracturas por fragilidad frecuente y su incidencia está aumentando en todo el mundo. Se estima que en los Estados Unidos de América el número total de fracturas de cadera será 289.000 en 2030. Las fracturas femorales proximales son más comunes en mujeres mayores de 65 años.

La media de edad de un paciente con fractura proximal del fémur está por encima de los 80 años, se sabe que la presencia de demencia en estos pacientes es alta y el dolor experimentado es intenso. Además se ha documentado que los pacientes con deterioro cognitivo con una fractura proximal de fémur reciben menos analgesia que sus contrapartes cognitivamente intactos. También se ha demostrado que el control del dolor y la analgesia adecuado en esta población mejora el resultado funcional post-operatorio; es por ello que en esta revisión se resumirá la analgesia después de una fractura proximal de fémur y las consideraciones especiales relacionadas con la población geriátrica.

En los adultos mayores el alivio del dolor es más difícil en comparación con los jóvenes debido a las comorbilidades y medicamentos concomitantes; así como la diferencia en la farmacocinética y farmacodinamia, la disminución de la reserva fisiológica, la diferente respuesta al dolor y las dificultades en la evaluación del dolor.

La evaluación adecuada del dolor es crucial para la administración de analgesia adecuada. Dolor en el paciente traumatizado es una evaluación fenómeno dinámico y el dolor debe ser un proceso continuo. En un estudio retrospectivo realizado por Quattromani y cols, se documentó la oligoanalgesia en la población anciana; es decir el infratratamiento del dolor en esta población.

La gran mayoría de las fracturas proximales femorales se manejan con el objetivo de realizar cirugía, lograr la movilización temprana y segura; para proporcionar mejores posibilidades de recuperación del estado funcional. Por lo que el alivio del dolor en el postoperatorio inmediato, permite la movilización cómoda y esfuerzos respiratorios adecuados para la rehabilitación efectiva y la prevención de las complicaciones que se han asociado con la inmovilidad y la postración.

Para la evaluación del dolor se han validado la escala visual análoga (EVA), escala verbal graduada (EVG), escala numérica graduada (ENG). De estas la EVG se puede utilizar en pacientes que se encuentran levemente confundidos, siempre y cuando se puedan comunicar. El EVA esta validado en pacientes con deterioro cognitivo. Sin embargo en pacientes que se encuentren en delirum o demencia severa, la evaluación del dolor es un desafío; debido a que generalmente son mas propensos a no externar queja de dolor por lo que están en riesgo de ser infratatados para el dolor.

En un estudio retrospectivo realizado por Stike y colaboradores; en pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera fijada quirúrgicamente, no se encontró diferencias en el dolor postoperatorio o analgésicos opioides en función del tipo de fractura (cuello femoral, intertrocantérea) y el procedimiento quirúrgico (hemiartroplastia, tornillos canulados, clavo intramedular, la artroplastia total de cadera, tornillo dinámico de cadera).

Analgesia al ingreso al servicio de urgencias

Un alivio adecuado del dolor se considera parte de la buena práctica clínica. La anestesia regional está ganando popularidad en todo los servicios de urgencias en el Reino Unido, pero su uso no se ha adoptado universalmente. El Bloqueo Fascia Iliaca es un procedimiento simple y eficaz que proporciona analgesia superior a la morfina parenteral en pacientes con una fractura del fémur proximal. Esta es una técnica relativamente segura con pocas complicaciones reportadas. En la práctica, sin embargo, un bloqueo del nervio femoral es superior en proporcionar analgesia comparada con el bloqueo de la fascia iliaca; sin embargo su uso en urgencias es limitada, debido a su eficacia limitada. El bloqueo el nervio femoral es fácil de enseñar y administrar, no requiere de ultrasonido; además se ha demostrado que proporciona analgesia superior a la morfina parenteral y reduce los requerimientos de opioides adicionales reduciendo así sus efectos adversos. Esta técnica se puede usar con una infusión continua de anestésico local con un catéter perineural y da excelente analgesia hasta 72 h después de la operación. Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen daños en el paquete neurovascular (aunque neuropraxias resolverán con el tiempo), la colonización bacteriana y la formación de abscesos.

Analgesia sistémica

El paracetamol es ampliamente utilizado y es el primer paso en la escalera analgésica debido a su perfil relativamente seguro efecto secundario a pesar de la edad avanzada. La dosis oral habitual es de 1 g cada 6 h y la dosis máxima intravenosa es también 1 g cada 6 h. Se debe tener precaución en pacientes con un peso corporal total menor de 50 kg, insuficiencia hepatocelular, alcoholismo crónico o la desnutrición y la dosis total diaria debe reducirse.

Por otro lado están los AINEs no selectivos (que inhiben la COX1 y COX2) e incluyen aspirina, ibuprofeno, el diclofenaco, naproxeno, ácido mefenámico y ketoprofeno. Un inhibidor de la COX2 es celecoxib. Estos son analgésicos potentes y producen una excelente analgesia después de una fractura proximal del fémur. Se ha relacionado al uso de aspirina con un aumento de la hemorragia intraoperatoria; sin embargo la evidencia es contradictoria con respecto a esta complicación con el uso de otros AINEs. Otros efectos secundarios de los AINEs no selectivos incluyen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, la lesión renal aguda y hemorragia gastrointestinal. Estos riesgos aumentan con la edad. Los inhibidores de COX2 están vinculados con una incidencia similar de efectos secundarios renales y cardiovasculares como sus homólogos no selectivos. Otra importante es que el riesgo de fractura de no unión. Por otro lado el proceso inflamatorio inicial de la cascada de curación de la fractura se puede retrasar por inhibidores de COX2. Si bien esto es de poco interés en la cirugía de artroplastia, sus consecuencias pueden ser grandes cuando se requiere una fijación de soporte de peso estable, como con los tornillos de cadera deslizantes o enclavado intramedular, especialmente cuando hay otros factores de riesgo de la actual falta de unión, como el tabaquismo o la diabetes mellitus.

Por otro lado, los opioides son los medicamentos centrales para el tratamiento del dolor de los pacientes con fracturas femorales proximales. Pueden ser utilizados por vía oral o parenteral, sin embargo, deben ser utilizados con precaución en los ancianos debido al aumento del riesgo de la excreción renal y posible aumento de la sensibilidad central y posterior aumento en el riesgo de depresión respiratoria. Otros efectos secundarios incluyen náuseas, sedación, delirio, estreñimiento, retención urinaria y tolerancia. La profilaxis de rutina del estreñimiento se debe dar a todos los pacientes sin contraindicaciones que reciben opioides.

Todos los analgésicos no opioides reducen los requerimientos de opioides y los AINE son especialmente eficaces para reducir el dolor causado por fracturas. Sin embargo, como se dijo anteriormente el perfil de efectos secundarios de los AINE en los ancianos a menudo se opone a su uso.

El tramadol es un analgésico opioide central de atípico que une a los receptores ? e inhibe la recaptación de la noradrenalina y la serotonina. Tiene una 1/3 de la potencia de la morfina y tiene una dosis máxima de 400 mg al día en dosis divididas. Después de metabolismo hepático, su metabolito activo (O-desmetiltramadol) se excreta por vía renal y es más potente que el fármaco original. En insuficiencia hepática o renal, por lo tanto, la dosis debe reducirse. Su perfil de efectos secundarios es mejor que la morfina y, por tanto, es generalmente mejor tolerado por los pacientes. Una contraindicación relativa es su uso concomitante con antidepresivos debido a que puede aumentar los niveles de serotonina y causar un síndrome serotoninérgico.

La morfina es un fuerte opiáceos que se une con gran afinidad a los receptores centrales ?. Con la edad, los pacientes se vuelven más sensibles a la morfina y, por tanto dosis más pequeñas pueden ejercer el mismo efecto analgésico. Su metabolito activo, la morfina-6-glucurónido es excretado por vía renal y pueden acumularse en los ancianos con insuficiencia renal. Este metabolito está implicada comúnmente en el desarrollo de insuficiencia respiratoria después de la administración de morfina. Por lo tanto, es muy recomendable el uso de oxígeno suplementario y monitorización, especialmente con el uso de morfina parenteral. La dosis de morfina debe reducirse con la edad avanzada y en la disminución de la función renal.

Conclusiones

Los pacientes de edad avanzada con fractura de fémur proximal constituyen un grupo diverso de pacientes que plantea desafíos específicos en su manejo seguro y eficaz. Debería prestarse especial atención a la edad y las capacidades cognitivas de cada paciente sin retrasar el inicio de la analgesia desde el momento en que el paciente se encuentra en el ámbito prehospitalario. El bloqueo de la fascia ilíaca es una técnica analgésica rápida y eficaz y su uso junto con otras técnicas de analgesia regional preoperatorios se debe promover en el servicio de urgencias. En el perioperatorio se debe realizar un abordaje multimodal para la analgesia con el objetivo de aliviar el dolor de forma eficaz, fácil y establecer una rehabilitación fácil. La evidencia de la seguridad y efectividad de la analgesia regional frente a analgesia sistémica en las fracturas de cadera en ancianos es escasa.

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Resumen a cargo de de por Lizbeth Saraí Baldenebro Lugo (Geriatría, INCMNSZ).


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