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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Magnesio y dolor agudo postquirúrgico.

El tratamiento del dolor postoperatorio es un tema de vital importancia para el equipo quirúrgico ya que es importante recalcar que la prevención del mismo tiene beneficios a corto y a largo plazo. El magnesio es un catión de los más importantes para mantener la homeostasis celular, la función enzimática, la señalización celular y la neurotransmisión (De Oliveira et al., 2013). Es el cuarto catión más importante y está implicado en el control del dolor, en otros muchos efectos sistémicos, ya que al actuar como antagonista no competitivo de los receptores NMDA previniendo así la entrada intracelular de calcio que a su vez atenuará la sensibilización a nivel central (Sang Hwan Do, 2013). Además de la acciones sobre los receptores antes mencionados, el magnesio bloquea canales de calcio que potencialmente provocarán vasodilatación periférica y broncodilatación, entre otros muchos efectos a nivel periférico. Dentro de estos efectos periféricos se ha encontrado una reducción en la concentración del tromboxano A2 y probablemente de otros eicosanoides proinflamatorios aunado a la reducción en la síntesis de TNF alfa y otras citoquinas inflamatorias (Guo BL et al, 2015, Murphy JD et al., 2013, De Oliveira et al., 2013). Esta revisión está enfocada solamente en los efectos intravenosos del magnesio aunque es bien sabido que estos existen cuando el magnesio se administra por otras vías, sin embargo la vía sistémica ha sido la más estudiada y la que tiene mayor adherencia terapéutica (Sang Hwan Do, 2013)

Este ion ha sido utilizado en múltiples contextos clínicos para prevención y tratamiento del dolor agudo así mismo se han hecho estudios para observar el efecto de minimizar el dolor postoperatorio. Desde los años sesenta, específicamente en 1963, Ansett reportó el efecto analgésico del magnesio en cicatrices pulmonares dolorosas postoperatorias. El uso de este ion a lo largo del tiempo ha sido examinado cuando se ha administrado en diferentes vías (sistémica, tópica, intratecal, epidural) (De Oliveira et al., 2013). Las dosis que se manejan para la analgesia son muy variadas pero existen diversos esquemas que se han estudiado y que proveen el efecto buscado, en general se administra una dosis de bolo de 30 a 50 mg por kilo seguidos por una infusión a razón de 6 a 20 mg por kilo por hora (Sang Hwan Do, 2013). También existen estudios en donde se proporciona una dosis única de magnesio (dosis de bolo)con efectos analgésicos bien descritos como por ejemplo Taheri et al. en 2015, realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, en 40 pacientes sometidas a histerectomía bajo anestesia general balanceada, 20 mujeres en el grupo control y a 20 pacientes les aplicó una dosis única de sulfato de magnesio a razón de 50 mg por kilo en 100 ml de solución salina al 0.9% para pasar en 15 minutos antes de la inducción; el dolor fue evaluado mediante una escala numérica a las 0, 6, 12 y 24 horas, los valores de la escala fueron menores en los pacientes que recibieron magnesio con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).

Aunado a estos efectos bien determinados, sabemos que la analgesia basada en opioides juega un rol preponderante en el control del dolor agudo postquirúrgico, no obstante el uso de estas sustancias condiciona la aparición de muchos efectos secundarios (náusea y vómito) y adversos (depresión respiratoria) significativos que a su vez están asociados a mayor estancia intrahospitalaria y por lo tanto mayores costos para el paciente y el hspital. Este tipo de efectos son mayormente vistos en pacientes que reciben mayores dosis de opioides, por lo que es importante encontrar opciones que reduzcan el uso de estos fármacos en el postoperatorio por ejemplo, la analgesia multimodal en la que se utiliza un analgésico opioide aunado a un analgésico no opioide (adyuvante). En el metanálisis de Murphy et al., 2013 se encontró que el sulfato de magnesio intravenoso reduce el consumo de opioide en el postoperatorio pero no la tasa de efectos secundarios ni de efectos adversos (Murphy JD et al, 2013). La reducción del uso de opioides postoperatorios se alcanza hasta en un 24.4% según el estudio de Taheri et al., 2015.

Existen varias revisiones sistemáticas y metanálisis que avalan al magnesio como analgésico intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, como el de Guo BL et al. publicado en 2015 en Pain Physician, en donde se concluye que el magnesio utilizado durante la anestesia general disminuye significativamente el dolor postoperatorio (medido mediante escalas de dolor como VAS (Visual Analogue Scale), Numerical Rating Scale (NRS), Objective Pain Score (OPS) y Faces Pain Scale Revised (FPS-R)) sin aumentar los efectos adversos; los efectos antes mencionados fueron más marcados en cirugía urogenital, ortopédica y cardiovascular, mientras que en la cirugía gastrointestinal no se notó ninguna mejoría. Dentro de las desventajas que se encuentran en esta revisión es que no se estandarizaron las dosis de sulfato de magnesio y que la vía de administración que se utilizó sólo fue la intravenosa. (Guo BL et al, 2015)

En el meta-análisis de De Oliveira et al. realizado en el año 2013 se evaluaron 20 estudios con un total de aproximadamente 1300 pacientes en los que se evaluaron la dosis de magnesio y su duración, el tamaño de la muestra, el número de sujetos en el grupo de tratamiento, el periodo de seguimiento, el tipo de cirugía, así mismo se evaluó el dolor a las cuatro y las 24 horas en reposo y el movimiento, la cantidad de opioide consumido y los eventos adversos. El consumo de opioides postoperatorios fueron convertidos a dosis equivalente morfina intravenosa. En este estudio se concluyó que la administración sistémica perioperatoria de magnesio disminuye el dolor postoperatorio así como el consumo de opioides por lo que debe considerarse como una estrategia para mitigar el dolor pacientes de quirúrgicos.

Entre otros efectos benéficos del magnesio se encuentra la posible disminución de la incidencia de “shivering” postoperatorio de un 70 hasta 90% (Sang Hwan Do, 2013). Es bien sabido que los medicamentos no son inocuos por lo que siempre es importante verificar los efectos adversos del magnesio como los efectos cardiovasculares (estos se explican porque el magnesio actúa como un bloqueador de los canales de calcio) potencialmente mortales como la bradicardia y la hipotensión, no dejando de lado la oliguria, depresión de la conciencia y la arreflexia. (De Oliveira et al., 2013) Así mismo se recomienda mantener una concentración plasmática de 1.5 a 2.5 miligramos por decilitro ya que los efectos adversos aparecen a concentraciones plasmáticas mayores a 4 µmol/l, en general se sabe que la depresión respiratoria ocurre con concentraciones mayores a 6 µmol/l y el paro cardiaco por arriba de 8 µmol/l(Sang Hwan Do, 2013).

Para finalizar, sabemos que es de vital importancia el control del dolor agudo en cualquier contexto, siendo el dolor agudo postoperatorio el motivo de esta revisión, haciendo un abordaje multimodal para así obtener una respuesta clínica con los menores efectos adversos posibles. La evidencia actual apunta a que la utilización intraoperatoria de magnesio conlleva a buenos desenlaces analgésicos en el corto plazo, sin embargo es importante estandarizar las dosis de carga y mantenimiento para obtener mejores resultados, así mismo conocer a detalle los efectos secundarios y adversos para poder tratar de manera adecuada las complicaciones que pudieran presentarse.

Bibliografía

  • Guo BL et al; Effects of systemic magnesium on postoperative analgesia: is the current evidence strong enough?; Pain Physician 2015; 18:405-417
  • Murphy JD, Paskaradevan J, Eisler LL, Ouanes JP; Analgesic efficacy of continuous intravenous magnesium infusion as and adjuvant to morphine for postoperative analgesia: A sistematice review and meta-analysis; M E J Anesth 2013; 22:11-20
  • De Oliveira et al.; Perioperative Systemic Magnesium to Minimize Postoperative Pain: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials; Anesthesiology 2013; 119:178-90
  • Sang Hwan Do; Magnesium: a versatile drug for anesthesiologists; Korean J Anesthesiol 2013; 65:4-8
  • Albretch E, Kirkham KR, Liu SS, Brull R; Peri-operative intravenous administration of magnesium sulphate and postoperative pain: a meta-analysis; Anaesthesia 2013; 68:79-90
  • Jabbour HJ et al., Ketamine and magnesium association reduces morphine consumption after scoliosis surgery: prospective randomised double bind study; Acta Aneasthesiol Scand 2014; 58:572-579
  • Teheri A, Haryalchi K, Ghanaie MM, Arejan NH; effect of low dose (single dose) magnesium sulphate on postoperative analgesia in hysterectomy patients receiving Balanced General Anesthesia; Anesthesiology Research and Practice 2015; 1-6
  • Moharari RS et al., Magnesium can decrease postoperative physiological ileus and postoperative pain in major non laparoscopic gastrointestinal surgeries: A randomized Controlled Trial; Anesth Pain Medicine 2014; 4:1-7

Resumen a cargo de de por Josué Antonio Montes Pérez (Anestesiología, INCMNSZ).


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