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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Hiponatremia es una anormalidad electrolítica comúnmente encontrada en la práctica de la oncología, y usualmente definida por una concentración sérica de sodio <135 mEq/L, aunque muchos casos son asintomáticos, la hiponatremia puede causar síntomas neurológicos, particularmente cuando la disminución es rápida y marcada, la incidencia y prevalencia de hiponatremia varía enormemente dependiendo del tipo de cáncer, contexto clínico; el más común es en cáncer de pulmón de células pequeñas, con un 25 – 44%.

Se sabe que la hiponatremia está asociada con mayores días de hospitalización, costos médicos, y una sobrevida significativamente más corta comparados con aquellos con valores normales de sodio y es conocido como un factor pronóstico independiente. El dolor, el síntomas más común en pacientes con cáncer, es un potente estimulo par la secreción de HAD. Esta secreción puede estar incrementada por diferentes síntomas como la náusea y vómito, así como también por el uso de opioides.

El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética es una causa significativa de hiponatremia relacionada al cáncer y se demostró que este síndrome (SSIHAD) fue la causa en el 30.4%. La producción ectópica de hormona antidiurética por células malignas (especialmente en cáncer de pulmón de células pequeñas) por el tratamiento antitumoral (ciclofosfamida, vincristina, cisplatino,) cirugía, dolor, pueden provocar este síndrome. La segunda causa más común de hiponatremia fue la depleción de sodio en el 28.7%. En adición a la perdida de sodio por vómitos, diarrea, y síndrome perdedor de sal.

El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética ocurre en el 2 % de los pacientes con cáncer, de estos ¾ partes serán por motivo de Ca de pulmón de células pequeñas con una incidencia de 10 %, después está el de cabeza y cuello con el 3%, páncreas, próstata, carcinoide, linfoma, leucemia mieloide aguda. En la inmensa mayoría de los casos se produce una retención de agua debida a una incapacidad del sujeto para equilibrar la excreción con la ingestión de líquido.

Las causas del SIHAD son múltiples, destacan los tumores, con producción ectópica de ADH. Algunos autores atribuyen a los fármacos como la causa más frecuente y posteriormente a las infecciones; el mecanismo de producción del SIHAD por los fármacos no es del todo conocido, se ha descrito algún efecto directo sobre las células tubulares renales y aumento en la producción de ADH en el hipotálamo.

Las manifestaciones clínicas dependerán del nivel y de la tasa de diminución de las concentraciones de sodio, algunas hiponatremias asintomáticas pueden indicar SIHAD crónica. Los síntomas se deben a la disfunción neurológica provocada por la sobre hidratación neuronal subsecuente a la hipoosmolaridad plasmática y se dividen según los niveles de sodio. En aquellos con 110 – 120 mEq/L, se va a presentar, anorexia nausea, vómito, lasitud y confusión, y aquellos que se presentan principalmente cuando las concentraciones son menores a 110 mEq/L serán mioclonus multifocal, mareos, convulsiones y coma. En todos los pacientes que desarrollen confusión mareo, convulsiones y que se encuentren con tratamiento con ADT o ISRS, que presenten hiponatremia deberemos de pensar en edema cerebral, y principalmente en aquellos pacientes de edad avanzada, genero femenino, con poco peso y con utilización de diuréticos.

El diagnóstico se debe de basar en los siguientes criterios.

- Hiponatremia < 130 mmol,
- Osmolaridad menor a 270 mosmol
- Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática en 300 mmol,
- Concentración de Na urinario siempre arriba de 20mmol.

En la práctica clínica con una medición de sodio menor a 120 mmol, en ausencia de vómitos, terapia diurética, hipoadranalismo hipotiroidismo, falla renal severa, es suficiente para hacer el diagnóstico de SIADH. 7

La habilidad para excretar el exceso de agua depende de la función renal normal, adecuada perfusión renal e inhibición de la secreción de la hormona antidiurética, en el riñón la HAD actúa en los receptores V2, lo que resulta en un movimiento de aquaporinas en la membrana permitiendo el transporte de agua, pasando a una velocidad de 3 millones de moléculas de agua por segundo por canal. La secreción de HAD tiene una vida media de circulación alrededor de 10 minutos permitiendo cambios rápidos en la habilidad de conservar o eliminar agua. Esta secreción está regulada por osmolaridad con niveles mayores a 290 mOsm ( Na >145 mmol/l). El balance de sodio es regulado por la filtración renal, aldosterona y péptidos natriuréticos, la aldosterona promueve la reabsorción de sodio en los túbulos distales. En estados hipovolémicos con adecuada función renal, el sodio urinario se encuentra bajo, típicamente menor de 20 mmol por litro, y la fracción excretada de sodio (FENa) es menor a 1%. En estados euvolemicos o hipervolémicos el sodio es eliminado por la orina, debido a la acción del péptido natriurético que se libera por el corazón al incrementarse al volumen auricular y ventricular. (Péptido natriurético auricular, Péptido natriurético cerebral, Péptido natriurético tipo –C).

El síndrome de cerebro perdedor de sal fue propuesto en 1950 en la universidad de Yale, y sugiere que la lesión cerebral resulta en una elaboración directa de factores natriuréticos que resultan en pérdida renal de sal. La evidencia actual muestra que el corazón y no el cerebro es la fuente mayor de péptidos natriuréticos. Para establecer el diagnóstico de cerebro perdedor de sal se necesita demostrar un estado de hipovolemia.

Existen algunas consideraciones fundamentales respecto del tratamiento de la hiponatremia. En primer lugar que el objetivo prioritario no es normalizar la natremia, sino conseguir valores de sodio dentro de unos límites razonablemente seguros (por lo general superiores a 120 mmol/l) En segundo lugar que la administración de solución salina hipertónica solo está indicada ante hiponatremias graves 110 -115 mmol/l o con sintomatología llamativa.

Es importante mencionar que se debe tratar al paciente no a los resultados de laboratorio, el tratamiento base deberá ser corregir lo corregible, como el caso de los medicamentos antitumorales que pueden causar remisión del SIHAD. El tratamiento no farmacológico consiste en restringir la dieta de líquidos de 700 a 100 ml día. 5 No se han establecido quías de manejo para hiponatremia en pacientes oncológicos. En términos generales el tratamiento depende de los síntomas presentes, la severidad, el tiempo de inicio y el volumen extracelular del paciente.

Los mecanismos adaptativos del cerebro, durante el desarrollo de hiponatremia crónica puede hacer que sea susceptible a desarrollar desmielinización osmótica si el sodio sérico es corregido de manera aguda especialmente en formas crónicas graves, grandes quemados, desnutridos y alcohólicos; una desmielinización osmótica preferentemente de la protuberancia y se caracteriza por cuadriparesia, disartria, disfagia, convulsiones o coma. Por ello no se debe elevar la natremia más de 10 a 12 mmol/l en las primeras 24 horas, ni más de 18 mmol/L, en los primeros 2 días.6 Pacientes con inicio agudo de hiponatremia son menos susceptibles a la desmielinización osmótica cuando se alcanzan los niveles de sodio de forma aguda. En pacientes son SIHAD la corrección por el estado de hipervolemia se logra con la administración de solución salina hipertónica (3%) en infusión continua o bolos. En los síndromes perdedores de sal y otros condiciones hipovolémicas es típica la administración de solución isotónica (0.9%) hasta que el déficit de volumen ha sido corregido y el paciente regresa a su estado euvolémico.

Cuando el SIHAD es causado por un tumor, el tratamiento farmacológico se deberá evitar inicialmente porque el éxito en el tratamiento oncológico puede eliminar y reducir la secreción de HAD. Algunos medicamentos como Demeclociclina, litio son limitados por su eficacia variable y pobre tolerabilidad. La demeclociclina un derivado de las tetraciclinas induce diabetes insípida nefrogénica pero tiene un inicio impredecible y funciona en el 60% de los pacientes, se necesita un monitoreo de la función renal porque puede causar azoemia y nefrotoxicidad reversible, particularmente en pacientes con compromiso renal (cirrosis o ICC)

La limitación en la restricción de líquidos en esas intervenciones farmacológicas sugiere la necesidad de nuevos y más efectivos estrategias de tratamiento. Los receptores V2 en los túbulos colectores representan un objetivo ya que al ser estimulados aumenta le reabsorción de agua con la consiguiente dilución sérica de las concentraciones de sodio; se han desarrollado tres antagonistas de vasopresina Conivaptan, Tolvaptan, Mozavaptan que se han introducido en la práctica clínica.

Tolvaptan, aumenta le excreción de agua bloqueando los efectos endógenos de vasopresina en los receptores V2 en los túbulos colectores renales, por lo que incrementa la filtración de agua, reduciendo la osmolaridad urinaria, y consecuentemente elevando las concentraciones séricas de sodio. Se deberá iniciar mientras los pacientes estén monitorizados en el hospital para ver la respuesta terapéutica y asegurar una concentración de sodio de manera controlada Este logro se puede llevar a cabo sin la restricción de líquidos durante las primeras 24 horas de tratamiento. Es un medicamento generalmente bien tolerado con pocos efectos adversos: sed 14%, sequedad de boca 13%, diuresis incrementada 7%. Está contraindicado en pacientes con hiponatremia hipovolémica, depleción de volumen y anuria. La dosis inicial es de 15 mg una vez al día y se puede incrementar a 30 mg día, hasta un máximo 60mg en 24 horas. Si las concentraciones de sodio alcanzan niveles de manera rápida (12 mEq/L en 24 horas) el tolvaptan deberá descontinuarse y el tratamiento con soluciones hipotónicas se deberá considerar. Una vez alcanzado los valores deseados, la restricción de volumen se deberá de iniciar nuevamente y monitorizar los niveles de sodio.

La hiponatremia en los pacientes oncológicos es usualmente causada por el SIHAD, y puede estar asociada con hipotiroidismo (en pacientes con mixedema o panhipopituitarismo) o insuficiencia adrenal, por lo que siempre una evaluación de la función tiroidea y adrenal deberá considerarse en el diagnóstico diferencial. La hiponatremia hipervolémica está asociada con falla cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y falla renal aguda y crónica.

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Resumen a cargo de de por José Miguel Guerra de la Garza (Algología).


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