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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Opioides en dolor no oncológico.

Actualmente, los sistemas de atención de salud deben tener en cuenta cada vez más, la gestión a largo plazo de las condiciones que afectan a una población de edad avanzada, ya que está en crecimiento este grupo etario, padecimientos crónicos, incluyendo el dolor crónico.

Una encuesta de 2010 de los adultos en los Estados Unidos encontró que más del 35% de los encuestados de 45 años o mayores reportaron haber experimentado el dolor crónico, el 89% de los cuales informó el dolor que dura más de un año, lo que refleja el estado de dolor crónico como un importante problema de salud pública.

El dolor crónico no maligno; requiere terapéuticas únicas de todas las formas de dolor crónico. Por ejemplo, la Food and Drug Administration (FDA) ha declarado que no hay evidencia para sugerir que CNMP debe tratarse con tratamientos farmacológicos diferentes que el dolor relacionado con el cáncer, pero han restringido el uso de algunos analgésicos para pacientes con dolor crónico.

El Consorcio para el Estudio de Riesgos y Tendencias en el uso de opioides (CONSORT), que examinó el uso de opioides, y menciona algunos de los problemas del uso de opioides a largo plazo para el dolor crónico, que incluyen cuestiones de costo-efectividad, que compara los costes y los resultados basados sobre la probabilidad de consecuencias positivas y negativas; efectos secundarios asociados con el uso a largo plazo; si estos pacientes están recibiendo analgesia adecuada; existen beneficios como mejoría sintomática y calidad de vida.

La Sociedad Americana de Directrices Médicas y Tratamiento del Dolor ( ASIPP ) para la prescripción de opioides responsable para el dolor crónico no oncológico son declaraciones sistemáticamente desarrollados y diseñadas para ayudar a los profesionales y los pacientes en la toma de decisiones sobre su caso, la atención de salud en circunstancias clínicas específicas. Estas directrices también se centran en diversos aspectos del uso de opioides, mal uso, abuso, uso excesivo, y las muertes resultantes. Por lo tanto, estas directrices se centran no sólo en los médicos y los profesionales, sino en las fuerzas del orden, los legisladores, y los reguladores que necesitan para entender mejor el papel de los opioides en el tratamiento del dolor no oncológico.

El objetivo de estas directrices es limitar los abusos de los opioides sin poner en peligro el manejo del dolor no oncológico. Los proveedores de la gestión aguda del dolor debe ser consciente del hecho de que una vez que el uso de opioides comienza, se siguen en la mayoría de los pacientes en la fase crónica y durante toda su vida con frecuencia. En consecuencia, estas directrices no pueden ser aplicado a todos los pacientes.

La decisión de implementar un enfoque de gestión particular, debe basarse en una evaluación exhaustiva del estado de salud general del paciente, estado de la enfermedad, la preferencia, y la capacitación y habilidad del médico. Han sido publicadas directrices múltiples, junto con la extensa literatura sobre los opioides, y los efectos adversos relacionados con la práctica clínica con recomendaciones de uso claras que deben conocerse.

El dolor crónico se define por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como "el dolor que persiste más allá de un plazo previsto para la curación". Reconociendo la complejidad de dolor crónico, ASIPP define dolor crónico como "el dolor que persiste de 6 meses después de una lesión y más allá del curso habitual de una enfermedad aguda o un tiempo razonable para una lesión comparable a sanar, que está asociado con procesos patológicos crónicos que causa dolor continuo o intermitente durante meses o años, que pueden continuar en la presencia o ausencia patologías de demostrables; pueden no ser susceptibles de métodos rutinarios de control del dolor; y la curación puede que nunca ocurrir".

En base a múltiples regulaciones y definiciones, crónica puede ser considerado como el dolor continuado después de 90 días. La verdadera carga de dolor crónico no ha sido precisa estimado debido a numerosas variaciones en el definición, la gravedad, la interferencia con las actividades de la vida diaria y la capacidad de trabajar. Por lo tanto, las estimaciones de dolor crónico han oscilado entre el 11% y el 55%. Sin embargo, ha sido bien documentado que el dolor crónico persistente puede causar un deterioro significativo de las actividades físicas, salud psicológica, y el rendimiento de responsabilidades sociales incluyendo el trabajo y la vida familiar.

Algunos datos reportados acerca de la efectividad de los opioides en dolor crónico no oncológico.

Existen múltiples publicaciones acerca de la evaluación de la efectividad y seguridad de los opioides. Furlan et al (97) incluyó 41 ensayos aleatorios que incluyeron 6.019 pacientes con diversos tipos de dolor crónico no oncológico. De los 6.019 pacientes con cáncer no crónica dolor incluidos en la revisión sistemática, el 80% fueron clasificados como tener dolor nociceptivo (osteoartritis, reumatoide artritis, dolor de espalda y sin radiculopatía); 12% dolor neuropático (neuropatía diabética, postherpética neuralgia, dolor del miembro fantasma, y cervical regional síndrome de dolor braquial); 7% fibromialgia; y 1% nociceptivo mixta y el dolor neuropático. La media la edad de las personas involucradas era 58,1 años con un rango de 40 a 71 años con el 63% de los participantes son mujeres y el 85% blanco. Estudios opioides múltiples incluyen la codeína, morfina, oxicodona, tramadol y propoxifeno. La duración de los estudios fue sólo 5 semana en media, a excepción de los estudios de la fibromialgia, que tenían un longitud media de aproximadamente 9 semanas.

Los resultados del uso de opioides en estos casos, fueron más efectivos que el placebo, para ambos resultados de dolor y funcionales en pacientes con dolor nociceptivo, dolor neuropático o fibromialgia. Sólo para opioides mayores, sin embargo, los opioides débiles no fueron significativamente superiores a naproxeno o nortriptilina, y sólo para el alivio del dolor Los autores interpretaron los resultados como débil, con opioides fuertes superando el placebo para el dolor y la función en todos los tipos de crónico no oncológico. Otros fármacos producen mejores resultados funcionales que los opioides, mientras que para el alivio del dolor, fueron superados solamente por opioides mayores. A pesar de la dificultad relativa de los ensayos, más de un tercio de los participantes abandonaron el tratamiento por efectos adversos.

En una revisión sistemática de Manchikanti et al; de 111 ensayos con la administración de opioides por vía oral o tópicamente, sólo 4 estudios evaluaron la eficacia más allá 6 meses. De ellos, un estudio evaluó tapentadol con el resultado de que la evidencia positiva era débil, el segundo estudio de la morfina evaluados con pruebas negativas, el tercer estudio evaluó oxicodona con resultados negativos, y el fentanilo; cuarto estudios evaluados, morfina con resultados indeterminados.

Martell et al; en su revisión sistemática concluyó que la eficacia a largo plazo de más de 16 semanas era poco claro. Una revisión crítica de la literatura sin evaluación metodológica de la calidad de los manuscritos, por Taylor et al; evaluaron la formulación de oxicodona CR en pacientes con moderada a grave osteoartritis crónica. De un total de 3 estudios; uno fué un ensayo abierto, que evaluó el alivio a largo plazo. Ellos concluyeron que la literatura apoya el hecho de que CR oxicodona es seguro y eficaz y reduce significativamente el dolor de moderado a severo en la artrosis crónica, los pacientes con los efectos secundarios esperados fueron asociados con otros agentes opioides.

Pergolizzi et al; en un meta-análisis de 3 estudios demostraron que tapentadol de acción prolongada no fué inferior a CR oxicodona en términos de eficacia. Un estudio clínico con un diseño de retirada aleatorizado ha investigado la eficacia y seguridad de tapentadol en 588 pacientes con la neuropatía diabética dolorosa que estaban insatisfechos con su tratamiento actual y tenía un dolor medio por encima de 5. Sin embargo, el estudio incluyó solamente una reducción mayor de un punto en la intensidad del dolor para los criterios de inclusión para el estudio aleatorizado, doble ciego. En la fase abierta de un estudio aleatorizado en 1.117 pacientes con artrosis o dolor crónico de espalda baja, con los pacientes que se animó a quedarse por un tiempo de mantenimiento de 51 semanas, tapentadol proporcionado estable alivio del dolor durante el período de estudio y también se asoció con niveles significativamente más bajos de estreñimiento, náuseas, y vómitos que los del grupo de oxicodona.

En cuanto al Impacto en la Calidad de Vida, si bien no hay evidencia significativa a largo plazo, para alivio del dolor con opioides en el dolor crónico no oncológico, el impacto de la terapia con opioides a largo plazo sobre la calidad de vida es aún menos optimista. La mejoría en la calidad de vida ha sido evaluada con menos frecuencia que el alivio del dolor. Devulder et al; evaluaron el impacto del uso a largo plazo de los opioides en la calidad de vida en pacientes con dolor crónico no maligno.

Llegaron a la conclusión de que un porcentaje considerable presenta evidencia disponible que demuestra deterioro psicomotor posterior a la administración aguda de opioides o un aumento de dosis de opioides, pero disminuye con la insuficiencia crónica, el uso de opioides estable. Por lo tanto , es esencial para equilibrar el riesgo beneficio del alivio del dolor con opioides de forma crónica.

A continuación (siguiente página) el algoritmo de recomendación para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico.



Bibliografía

  • Laxmaiah Manchikanti et al; American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in Chronic Non-Cancer Pain: Part I – Evidence Assessment; Pain Physician 2012; 15:S1-S66.
  • Laxmaiah Manchikanti et al; American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in Chronic Non-Cancer Pain: Part 2 – Lineamientos; Pain Physician 2012; 15:S1-S116.
  • Arthur Lipman et al; The Economic Impact of Opioid Use in the Management of Chronic Nonmalignant Pain; Vol. 21, No. 10, October 2015; Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy, pag. 891.
  • Seamark, PhD? et al; GPs prescribing of strong opioid drugs for patients with chronic non-cancer pain: a qualitative study. British Journal of General Practice, December 2013.
  • Winfried Häuser et al; Long-Term Opioid Use in Non-Cancer Pain; Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732–40.
  • Carolyn McCrorie et al; Understanding long-term opioid prescribing for non-cancer pain in primary care: a qualitative study; McCrorie et al. BMC Family Practice (2015) 16:121.

Resumen a cargo de de por Susana Preciado Ramírez (Algología).


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