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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Opioides en falla hepatica.

Los opioides son medicamentos que ayudan ah reducir la percepción de dolor, estos actúan adhiriéndose a proteínas específicas llamadas receptores de opioides, que se encuentran en el cerebro, la médula espinal, el tracto gastrointestinal y otros órganos del cuerpo. Cuando estos fármacos se unen a sus receptores, reducen la percepción del dolor, sin embargo es asociado con numerosos efectos adversos como somnolencia, confusión mental, náuseas, estreñimiento, depresión respiratoria, retención urinaria, entre otros. Existen múltiples estrategias para manejar los eventos adversos de estos medicamentos, el balance entre los efectos adversos, así como el riesgo benéfico de la terapia opioide debe ser re-evaluado constantemente. Diversas alteraciones orgánicas pueden alterar la farmacocinética de los medicamentos opioides tal es el caso de la enfermedad renal y/o hepática.

En la enfermedad hepática la excreción biliar de algunos fármacos o metabolitos puede estar reducida. Una característica, especialmente en cirrosis, es una alteración en la producción de proteínas de unión a fármacos, tales como albúmina y ácido alfa1- glicoproteína. La disminución de los niveles de estas proteínas, causan un aumento en la fracción libre de fármacos, lo que es particularmente importante para fármacos con elevada unión.

El hígado es el sitio principal para la transformación de los opioides desde sus compuestos de origen a metabolitos ya sean activos o inactivos. En los pacientes con un metabolismo hepático reducido la administración repetida de un fármaco por lo general resulta en la acumulación del metabolito activo o inactivo.

El IPP Duramorph 1994 habla sobre Morfina y su transformación vía glucoronidacion misma que en los pacientes con insuficiencia hepática se ve afectada. Hidromorfona y hidrocodeina también puede ser acumuladas por lo tanto se recomiendan ser usados cautelosamente. Fentanil parece estar más afectado por la reducción del flujo hepático que por la disfunción hepática severa según el IPP Durogesic 2003, Haberer JP 1982 fentanilo se une fuertemente a proteínas requiere reducción de la dosis en paciente con cirrosis hepática, el metabolismo de fentanilo no produce metabolitos tóxicos. La codeína se debe evitarse ya que se requiere al hígado para la biotransformación del fármaco en el metabolito Gasche et al. 2004. En el caso de metadona según su IPP Dolophine 2006 no es aconsejada y en el caso de Meperidina se encuentra contraindicada debido al potencial incremento en la biodisponibilidad y la vida ½ larga de los metabolitos tóxicos.

En los pacientes candidatos a trasplante hepático, una opción de tratamiento son los opioides, los cuales incrementan “la vida” y reducen mucha sintomatología dolorosa, sin embargo a pesar recibir el trasplante hepático, existen muchas de las complicaciones posterior al trasplante, una de ellas el dolor postquirúrgico y la complejidad del majo de este, existen diferentes reportes sobre el uso de medicamentos opioides en este periodo un artículo publicado por la clínica mayo en Octubre 2010 recomiendan disminución en la dosis del durante el uso de fentanilo en parches.

Unas de las vía metabólica de los opioides es vía oxidativa del CYP (2D6, 3A4) o glucoronidacion, los dos procesos pueden estar dañados en una enfermedad hepática terminal por lo tanto producir alteraciones importantes en el metabolismo de los fármacos, aunque hay variaciones fenotípicas de CYP-2D6 en la población general, los datos son concluyentes sobre cómo la isoenzima CYP se ven afectados en insuficiencia hepática, sin embargo es importante recordar que no solo el CYP es el único afectado, también se afecta el estado nutricional así como a una cantidad sub optima de proteínas. Los estudios han demostrado consistentemente que la vida media de morfina, por ejemplo, se prolonga en pacientes con falla hepática. En pacientes con cirrosis la vida media de la morfina aproximadamente aumenta al doble (3 a 4 vs 1.5 a 2 hrs) lo cual es atribuido a una reducción de Filtrado renal.

En un estudio realizado en el departamento de trasplante, de la Universidad de Innsbruck en Australia publicado en Tissue engineering en el 2010, intentan investigar el metabolismo de los opioides como morfina y metadona en un Hígado bioartificial (bioartificial liver BAL) e investigar la su influencia sobre los parámetros básicos de cultivo celular, la viabilidad, y el crecimiento de Células hepáticas pequeñas (Small human hepatocytes) SH. La propuesta de esta investigación es referente a pacientes con insuficiencia hepática, en pacientes candidatos a trasplante dicen que Hígado bioartificial (BAL) pueden hacerse cargo de las funciones del hígado en pacientes sometidos a una insuficiencia hepática hasta el trasplante. En el estudio las concentraciones de morfina y la metadona se analizaron utilizando gas-cromatografía con un detector de espectrometría de masas. Además, se midió la producción de albúmina, la liberación de lactato deshidrogenasa, la liberación de lactato, la producción de urea, y el consumo de glucosa

Es importante tomar en cuenta que los pacientes con cirrosis hepática la prevalencia de disfunción renal se aumentan, esto es relevante debido a que aumenta el tiempo de eliminación de los medicamentos y sus metabolitos se prolonga, con esto también aumentan los efectos adversos de los medicamentos. La mayoría de los opioide requiere ajuste de la dosis de acuerdo a la Taza de Filtrado Glomerular (TFG).

Bibliografía

  • U.S. Department of Health and Human Services National Institute of Health. National Institute on Drug Abuse, Diciembre del 2012.
  • Adverse Effects Associated with Non opioid and Opioid Treatment in Patients with Chronic Pain, Roberto Labianca, Piercarlo Sarzi-Puttini, Clin Drug Investig 2012.
  • Duragesic® PI (Package Insert). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceutica Products, LP; 2003.
  • Duramorph® PI (Package Insert). Cherry Hill, NJ: Elkins-Sinn; 1994
  • Gasche Y, Daali Y, Fathi M, et al. Codeine intoxication associated with ultrapid CYP2D6 metabolism. N Engl J Med. 2004.
  • Integrating Palliative Care for Liver Transplant Candidates“Too Well for Transplant, Too Sick for Life”, Anne M. Larson, MD; J. Randall Curtis, MD, MPH JAMA. 2006.
  • Haberer JP, Schoeffler P, Couderc E, Duvaldestin P. Fentanyl pharmacokinetics in anaesthetized patients with cirrhosis. Br J Anaesth. 1982.
  • Novick DM, Kreek MJ, Fanizza AM, Yancovitz SR, Gelb AM, Stenger

Resumen a cargo de de por Hector Miguel Esquer Guzmán (Algología).


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