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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor relacionado a Punción Dural Inadvertida.

Es una de las complicaciones más frecuentes durante la realización de bloqueo neuroaxial con la consiguiente aparición de cefalea.

La columna vertebral abarca la médula espinal la cual está recubierta por las meninges piamadre, aracnoides y duramadre, desde adentro hacia fuera, está la piamadre que se adhiere a la médula y a las demás meninges. La aracnoides es la que recubre la duramadre que es de consistencia laxa la cual tiene fibras entrecruzadas con espacios interpuesto de tejido conectivo. El espacio epidural se extiende desde el agujero occipital hasta el ligamento sacrococcígeo el cual sella el hiato sacro. Las dimensiones del espacio peridural depende del nivel de la columna el cual se quiera abordar.

La punción dural inadvertida (PDI) consiste en la pérdida de continuidad de la duramadre y aracnoides que se produce de manera accidental durante el abordaje epidural por lo que se produce reducción del volumen de líquido intracraneal, por lo general el grado de pérdida de líquido cefalorraquídeo es mayor que la producción se ha demostrado que esta pérdida de este líquido debe ser aproximadamente de 10 ml/, por lo tanto el cerebro pierde su efecto de amortiguamiento. El dolor es de característica fronto-occipital intenso el cual se debe a la tracción del tentorium añadido a esto vasodilatación de vasos intracraneales de tipo compensadora. La incidencia de cefalea por PID es más alta entre los 18 y 30 años y es más declive en adultos de más de 60 años, además es asociado a nauseas 60%, vómitos 24%, fotofobia y diplopía 13%, tinnitus y perdida de la audición. Dentro de los factores de riesgos está el sexo femenino, embarazo 20-30%.Otros factores importantes pero modificables son el tipo y tamaño de la aguja. Dentro de las cuales podemos encontrar las a traumáticas con punta redonda (tipo Quinke), la aguja whitacre con punta de lápiz la cual tiene el orificio localizado en la punta. La aguja sprotte esta tiene un orificio lateral más grande en su diámetro interno. Se realizó un estudio de un análisis comparativo de la incidencia de cefalea relacionado con el tipo de aguja epidural de calibre 16 a la aguja calibre 18 la cual redujo la incidencia de un 88% un 66%.

Otros factores que influyen son la experiencia del operador, la hidratación, características propias del paciente . El inicio del cuadro clínico es de 24-48 horas con una media probable de aparición de 7 días el cual se agrava en posición erecta y se alivia en decúbito supino, es de característica punzante que puede intensificarse al realizar maniobras de valsalva. Se puede presentar hasta los 14 días después PDI. El diagnostico se hace basado en la historia previa a PDI.

Tratamiento

Es conservador está dirigido a las primeras 24-48 horas después de diagnosticado ya que más del 85% se resuelve con este tipo de tratamiento, el cual debe incluir reposo en cama estrictamente en posición decúbito supino. A demás de tratamiento con líquidos.

La cafeína es una metilxantina que produce vasoconstricción el cual es a fin para la vasculatura cerebral mediante el boqueo de receptores de adenosina ayuda disminuir los síntomas produciendo dilatación de las vasos intracraneales.

Terapia farmacológica: la morfina intratecal a demostrado gran eficacia en estos casos en la reducción y prevención de la misma. Sumatriptan usado tanto para profilaxis como para tratar en sí. También es usada la gabapentina la cual es un análogo del GABA muy usado principalmente para reducir la severidad de la cefalea, se ha demostrado que además de reducir el dolor reduce las náuseas y vómitos asociados. Si los pacientes no mejoran en las primeras 48 horas se opta por tratamientos invasivos o intensos más agresivos que puedan ayudar al paciente, dentro de estos está el parche hemático el cual es de elección, produce una resolución del cuadro de hasta el 95% aunque otros estudios afirman que un 40% requerirá una segunda colocación de parche. El uso de solución salina con dextrano es otra opción, se cree que aumenta la presión del espacio subaracnoideo comprimiendo el saco tecal. Esta descrito el uso de catéter intratecal donde se introduce un catéter a través del agujero creado por la punción dural el mecanismo por el cual actúa es creando un reacción inflamatoria el área de la lesión.

Entre otras opciones de tratamiento están la cola de fibrina que es un tipo de pegamento utilizado para el sellado dual este se puede aplicar guía por imagen específicamente por inyección percutánea en el espacio epidural.

Bibliografía

  • C.L Gurudatt. Indian journal of anaesthesia (2014): Unintentional dural puncture and postdural puncture headache-can this headache of the patient as well as the anaesthesiologist be prevented?
  • Ahmed Ghaleb,et al. Indian journal of anaesthesia ( 2012):Post-dural puncture headache.6-8
  • Ali Jabbari,et al. Caspian journal of internal ,medicine (2013). Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: review of articles about predisposing factors.12-13.
  • Olufemi Babatunde Omole, et al. M. south African family Practice (2015): Postdural puncture headache: evidence-based review for primary care. 243-245.
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Resumen a cargo de de por Heidy Rojas (Anestesiología).


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