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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cuidados Paliativos En Las Úlceras Por Presión.

Introducción

Alrededor de 300 millones de personas, o el 3% de la población mundial, necesitan cuidados paliativos o al final de la vida, cada año. White-Chu y cols, una encuesta nacional llevada a cabo por los CDC en 2004 informó de que 159.000 (11%) residentes de hogares de ancianos tenían una úlcera por presión. Nenna y cols. informó que las encuestas realizadas entre 1990 y 2000 mostraron que la prevalencia de las úlceras por presión en el ámbito de la atención de casas de retiro, estar entre 14% y 28%. Un estudio de Reifsnyder y Magee en 2005 examinó la incidencia de nuevas úlceras por presión en 980 pacientes en casa de hospicio, encontrando que el 10% de los pacientes había desarrollado una úlcera por presión dentro de sus primeros 6 meses de cuidados. La mayoría de los profesionales en la materia, concluyen que la mayoría de las úlceras por presión que ocurren al final de la vida, no son prevenibles, por lo que su esfuerzo de prevención se complica, por el estado frágil del paciente. El erradicarlas en pacientes terminales, se vuelve todo un reto, debido a los múltiples factores de riesgo y comorbilidades.

El tratamiento usual de las UPP´s, se basa en la promoción de la curación; sin embargo el cierre o curación de las úlceras en un paciente en cuidados paliativos, es a menudo improbable.Por lo tanto, es mejor dirigir el foco de atención para reducir o eliminar el dolor, olor, y la infección y permitir un entorno que puede promover el cierre de úlceras, así como mejorar la imagen de sí mismo para ayudar a prevenir el aislamiento social.

Riesgo de úlceras por presión

Edad avanzada. La edad avanzada ha sido asociada como un riesgo aumentado de UPP´s en pacientes terminales. La piel de los pacientes ancianos es más seca, frágil y fácilmente lastimable, una piel lastimada es más vulnerable a la ulceración. La piel se adelgaza, aparte el intercambio de las células se hace más lento, perdiendo más células de las que recupera. El control de la temperatura se ve afectado, hay disminución en la cantidad de glándulas sudoríparas y disminución en el depósito de colágeno.

Desnutrición calórico-proteica. La desnutrición de este tipo en pacientes de edad avanzada con cuidados prolongados, va desde el 50% al 85%, comparados con adultos con padecimientos agudos que va del 40% al 60%. El catabolismo es común en este grupo de pacientes como una consecuencia de la constelación de caquexia, debilidad, pérdida de peso y de masa muscular. La pérdida de grasa minimiza el cojinete natural de la piel y aumenta la vulnerabilidad para la solución de continuidad de la piel. La pobre ingesta de alimentos o líquidos, la pérdida no intencionada de peso, la anemia, o niveles bajos de albúmina, son predictores del desarrollo de úlceras por presión.

Inmovilidad. Debido a la alta incidencia de inmovilidad entre pacientes que reciben cuidados paliativos, es bien sabida la asociación de este factor con la formación de UPP, no sólo la inmovilidad, sino también la falta de actividad es un factor. Esto se ve más en pacientes con caquexia, pérdida de masa muscular o en aquellos que rehúsan a moverse por miedo a la disnea o el dolor.

Fricción y cizallamiento: La fricción puede causar lesiona la piel del individuo, por la presencia de movimiento de la piel, contra el lecho de la cama. El cizallamiento es la fuerza que se ejerce de manera paralela en una unidad, que se ejerce sobre un área específica y la tensión es la deformación que se ejerce en el tejido, debido al cizallamiento. Estos factores dañan la piel de manera interna y posteriormente externa. Esto ocurre mucho en los pacientes que pierden por completo la movilidad y se deslizan sobre la cama.

Humedad. La humedad de la piel, es afectada por la transpiración, exudación de heridas, orina o heces. El sudor entre los pliegues crea un ambiente húmedo y cálido, que promueve el crecimiento de bacterias y levaduras. El lavado constante, altera el pH natural de la piel de- y deja un ambiente más alcalino, lo cual promueve la colonización por microorganismos. La diarrea es caustica y lesiona la piel fácilmente, cuando se combina con la orina, la combinación de bacterias y enzimas del tracto gastrointestinal, el daño es mucho más rápido y severo.

Reducción de riesgos

Redistribución de la presión. El voltear al paciente redistribuye la presión, lo cual permite al tejido ser perfundido; esta es la piedra angular de la prevención de las úlceras por presión. En los pacientes terminales, esto puede ser doloroso o provocar miedo o estrés por lo que muchos de ellos prefieren dormir en una sola posición.

El confort del paciente debe ser mejor manejado, controlando el dolor, sin tener una sedación extrema. El uso de opiáceos o sedantes, permite la movilización del paciente, con mínima molestia. Siempre se deben de evitar la supresión espontánea de los movimientos. Hay evidencias contradictorias sobre el uso de colchones neumáticos con cambio de presión, para la reducción de UPP. Se cree que estos aparatos, disminuyen la necesidad de ser movidos, pero sin embargo todo paciente necesita movilización.

Para aquellos que se encuentran en fase de terminalidad, la prevención y el tratamiento se pueden supeditar por la necesidad de movimiento y reposicionamiento y dejarse a libre albedrío del paciente.

Se debe de premedicar al paciente de 20-30 minutos previo a la movilización, para reducción del dolor. Deben de observar las opciones de movimientos personal y tratar de emularlas en cada movimiento, para mayor confort del paciente.

Cuidados generales. Proteja el sacro, codos, talones y los trocánteres mayores, sobre todo aquellos vulnerables a la presión y cizallamiento, esto se puede hacer con dispositivos de posicionamiento como almohadas o espumas especializadas, así también con mantas dobladas o suspendiendo las extremidades en el aire. cuando el paciente se pueda sentar, use asientos acojinados.

Cuidados de la piel. Se debe de mantener la integridad a medida de lo posible. El aplicar emolientes, puede prevenir la sequedad de la piel y mejorar el pH y si es posible, evitar uso de jabones alcalinos o corrosivos, en caso de haber heces u orina.

Nutrición e hidratación

Se conoce que mantener un buen balance hídrico y adecuada cantidad de proteínas, son importantes para la curación, pero en adultos mayores frágiles, no hay tantas estrategias de nutrición para este grupo en específico e inclusive con estrategias hechas, no siempre es posible la curación de las heridas. Se debe de dejar que los pacientes tomen alimentos y bebidas de su preferencia, ofrecer suplementos proteicos pudiera ayudar en la curación, así como ofrecer múltiples comidas pequeñas en el día y en caso de haber dolor a la masticación o deglución, proveer medicamento para esto.

Valoración del paciente

Hay que tener metas consistentes con el pronóstico, valores y objetivos individuales, así como considerar la retroalimentación de la familia.

Establecer metas basadas en calidad de vida, inclusive si las UPP no pueden ser curadas. Asesorar la afectación en calidad de vida debido a las UPP.

Dolor en las UPP

Realizar una rutina de evaluación del dolor UPP cada turno, con los cambios de apósito, y periódicamente, consistente con la condición del individuo, así como evaluar el dolor durante estos cambios, por turno, por día y por semana.

Prevención del Dolor. Dolor en UPP puede minimizarse manteniendo el lecho de la herida UPP húmedo y cubierto, el reposicionamiento de la paciente, y mantener organizada la ropa de cama.

Catéteres urinarios y dispositivos de contención fecales se pueden utilizar para mejorar el confort, sobre todo cuando el movimiento de dolor limita severamente. El dolor puede ser manejado mejor si el individuo se educa sobre la causa y espera que la duración del dolor, así como qué hacer para minimizarlo.

Pueden usarse gasas impregnadas con ibuprofeno para mejorar la sensación de dolor. Las preparaciones con lidocaína también pueden usarse. Se puede usar la Morfina o Diamorfina para el tratamiento de ulceras en unidades de cuidado paliativo.

Tratamiento

Naylor propuso 7 principios para el manejo de heridas en paliativos. Estos principios incluyen la prevención del desarrollo de la herida y/o deterioro, corregir o tratar la causa subyacente de la herida, el control de los síntomas relacionados con la herida, mediante la auto-evaluación del paciente, la prestación de apoyo psicosocial, la promoción de la independencia, y la mejora de la calidad de vida.

Infección y olor. Las bacterias prosperan en exudados de la herida y el tejido desvitalizado húmedo en presencia de una mala vascularización, y estos patógenos causan el olor de las heridas. Los organismos más comunes son causantes de mal olor anaeróbica y enteral (enterococos, E. coli). Las heridas infectadas, pueden no presentarse como son clásicamente descritas, sino que sus principales síntomas pueden ser falla en el cierre, mal olor, tejido de granulación friable (si está presente), dolor aumentado en la úlcera y drenaje aumentado de la úlcera, así como presencia de escaras necróticas.

Se debe de contar con un equipo preparado para el debridamiento de estas heridas, así como asesoría por parte de los servicios de cirugía, así como mantener la zona limpia, húmeda y con apósitos de control.

Se pueden usar geles o apósitos que reduzcan el mal olor, como aquellos que incluyan metronidazol tópico durante la herida, una vez al día, durante 5-7 días.

Yodo cadexámero es un antiséptico que también se puede usar de manera eficaz. Promueve el pH ácido, lo cual mejora la acción del yodo.

Los apósitos impregnados con carbón, ayudan a disminuir el tamaño de la herida y atraen las moléculas de olor.

Apósitos impregnados con plata son efectivos para tratar infecciones y disminuir de manera muy importante el olor, sólo hay que tener cuidado con la exposición al sol, ya que pueden teñir la piel.

Hay métodos poco usuales, como la miel pura y azúcar en pasta, que promueven la disminución del olor. El yogurth también se ha descrito como un método de disminución del olor y la colonización, ya que sus bacilos disminuyen el pH.

Otros métodos como aplicar arena para gatos debajo de la cama. Vinagre, café en granos o velas aromáticas, también ayudan con el mal olor.

Bibliografía

  • Pressure Ulcers in Individuals Receiving Palliative Care: A National Pressure Ulcer Advisory Panel White Paper B Diane K. Langemo, PhD, RN, FAAN; Joyce Black, PhD, RN, CWCN, CPSN; and the National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2013
  • Pressure ulceration and palliative care: prevention, treatment, policy and outcomes.Jackie Stephen-Haynes. Published Online: September 28, 2013. International Journal of Palliative Nursing
  • Palliative Care for Non-Healing Pressure Ulcers. Jeffrey Levine. June 2013. Pressure ulcers and wound care.
  • Moore ZE, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD004983. -
  • Wilner LS, Arnold R. #125 The Palliative Care Performance Scale. The Medical College of Wisconsin Website. www.eperc.mcw.edu/EPERC/FastFactsIndex/ff_125.htm. Updated April 2009. Accessed February 20, 2013
  • Palliative Care of Pressure Ulcers in Long-Term Care Torrie Burt, MSN, CRNP, annals of long term care, Torrie Burt, March 2013

Resumen a cargo de de por Jorge Escobedo (Anestesiología).


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