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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

La primera descripción de esta patología data de 1957, dicha observación fue llevada a cabo en base al estudio de dos casos de pacientes con cáncer pulmonar. El hallazgo más importante fue que a pesar de la dramática disminución de la concentración de sodio sérico, la osmolaridad urinaria permanecía consistentemente hipertónica en relación a la plasmática.

El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) también conocido como el síndrome Schwartz-Bartter se caracteriza por una liberación excesiva de hormona antidiurética (ADH) desde la hipófisis posterior o bien a través de una fuente ectópica.

Fisiopatología

Los mecanismos fisiopatológicos que llevan al desarrollo de hiponatremia en el contexto del SIHAD transcurren básicamente en dos etapas.

- La hiponatremia es inducida de manera primaria por retención de agua mediada por la acción aumentada de la hormona antidiurética (ADH) en los túbulos colectores.

- Como consecuencia se presenta un incremento del volumen del líquido extracelular y de manera secundaria se disparan mecanismos encargados del mantenimiento de la euvolemia, lo cual resulta en el aumento de la excreción urinaria de agua y sodio. Por esta razón en la presentación clínica del SIHAD la pérdida de sodio es mucho más pronunciada que la retención de agua.

Etiología

Las causas del SIHAD corresponden a aquellas que condicionan un aumento en la secreción de ADH, potenciación del efecto de dicha hormona y finalmente las relacionadas con la producción ectópica. En la siguiente tabla se resumen las causas principales de SIHAD:



Síntomas



SIHAD y cáncer pulmonar

La hiponatremia; definida como niveles de sodio sérico menores a 135 mmol/L, es un hallazgo común en pacientes con tumores sólidos malignos (más del 25%). El cáncer pulmonar es un tumor sólido muy agresivo dónde frecuentemente al momento del diagnóstico cerca del 70% de los enfermos serán limitados a opciones de tratamiento paliativo.

En cáncer pulmonar el SIHAD representa la causa más frecuente de hiponatremia euvolémica con reportes que sugieren más del 15% de los casos. En un análisis retrospectivo realizado en Berlín durante el año 2006 con 2048 pacientes mostró que la incidencia de hiponatremia fue 5 veces mayor en pacientes con cáncer pulmonar de células pequeñas (12.2%) en comparación con el cáncer de células no pequeñas (2.7%).

La presencia de síntomas menores tales como fatiga, anorexia y nausea comúnmente aparecen con niveles de sodio sérico por debajo de 130 mmol/L. Sin embargo con valores entre 120-125 mmol/L los síntomas pueden ser inespecíficos especialmente en pacientes geriátricos. El empeoramiento de la sintomatología como la aparición de alteraciones de la marcha, confusión y deterioro cognitivo se han asociado con una tasa de mortalidad mayor al 23%. Cuando hablamos de concentraciones séricas inferiores a 115 mmol/L acompañadas de convulsiones, estupor y coma; la tasa de mortalidad se incrementa hasta del 50%.

En una revisión sistemática realizada por Castillo y colaboradores, la cual comprendió estudios desde 1982 hasta el 2010 evaluó los efectos de la hiponatremia en el pronóstico de los pacientes. En esta revisión se definió la hiponatremia como un factor de riesgo independiente para pobre pronostico en pacientes con cáncer pulmonar de células pequeñas. De igual manera se demostró la presencia de hiponatremia como factor pronostico negativo en otras entidades oncológicas como: carcinoma de células renales, cáncer gástrico y linfoma no Hodgkin.

Diagnóstico



Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial se debe de realizar con el cerebro perdedor de sal, dicha patología representa otra causa frecuente de hiponatremia en el paciente hospitalizado. En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias entre el SIHAD y el cerebro perdedor de sal.



Tratamiento

Siempre en el abordaje inicial para el tratamiento de la hiponatremia se deben identificar las causas precipitantes (fármacos, trauma craneoencefálico) o bien la presencia de una patología subyacente asociada (cáncer pulmonar, EVC) ya que esto nos permitirá realizar una elección mucho más adecuada del fármaco a utilizar. Las principales opciones terapéuticas son las siguientes:

- Restricción hídrica. Representa la base de la terapia en la mayoría de los pacientes con SIHAD. El volumen sugerido para 24 horas no debe exceder los 800 ml.

- Solución salina hipertónica. Habitualmente se recomienda el uso de solución salina hipertónica al 3%. Siempre se debe realizar monitoreo de los niveles de sodio con muestras seriadas, de manera rutinaria se sugiere cada 6 a 8 horas.

- Diuréticos de asa. Particularmente útiles en pacientes con osmolaridad urinaria que excede el doble de la plasmática y en quienes no pueden tolerar la restricción hídrica por diversas razones. La dosis usual utilizada es de 40 mg de furosemida al día dividida en 2 dosis de 20 mg. Es importante vigilar los niveles séricos de potasio y de ser necesario considerar la reposición de éste o el uso de manera conjunta de ahorradores de potasio.

- Antagonistas del receptor de ADH. Este grupo de fármacos denominados vaptanos (conivaptan y tolvaptan) ejercen su mecanismo de acción a través del antagonismo de los receptores V2 localizados los conductos colectores. En caso de ser utilizados como opción de tratamiento el paciente debe ser hospitalizado para vigilancia estrecha ya que su efecto es difícil de predecir y puede llevar a escenarios de corrección excesiva de los niveles de sodio.

Bibliografía

  • Grohé C, et al. Hyponatraemia—SIADH in lung cancer diagnostic and treatment algorithms. Crit Rev Oncol/Hematol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2015.04.005
  • Castillo J, et al. Diagnosis and Management of Hyponatremia in Cancer Patients. The Oncologist 2012;17:756–765
  • Grant P, et al. The diagnosis and management of inpatient hyponatraemia and SIADH. Eur J Clin Invest 2015; 45 (8): 888–894
  • Yoon J, et al. Hyponatremia as an independent prognostic factor in patients with terminal cáncer. Support Care Cancer 2014.
  • W Lehrich R, et al. Role of Vaptans in the Management of Hyponatremia. Am J Kidney Dis. 62(2):364-376

Resumen a cargo de de por Sergio Alberto Zúñiga Gutiérrez (Algología, INCMNSZ).


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