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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Obstrucción Intestinal Maligna en Cuidados Paliativos.

La obstrucción intestinal aguda y sub aguda es un padecimiento común entre los pacientes con malignidad pélvica y abdominal diseminada. Se estima que la obstrucción intestinal maligna ocurre en un 10 % a 28.4% en el cáncer colorectal y de un 5.5% a un 42% en cáncer de ovario. Se estima que la incidencia en general ocurre en el 2% de todos los pacientes con cáncer avanzado. En algunos pacientes representa la presencia de recurrencia, en otros la progresión de la enfermedad.

La obstrucción intestinal es definida como la situación en la cual el tránsito intestinal normal está anormalmente retrasado o detenido por completo.

En los pacientes con cáncer ovárico avanzado, la causa más frecuente de obstrucción intestinal es debida a la presencia de carcinomatosis peritoneal difusa. En otras ocasiones la obstrucción intestinal maligna puede ser consecuencia del tratamiento contra el cáncer como adherencias por cirugías previas, enteritis por radiación, isquemia crónica, neurotoxicidad por quimioterapia o síndrome intestinal narcótico debido al uso de opioides.

Fisiopatología

La forma de obstrucción intestinal más frecuente es una mezcla entre obstrucción mecánica y elementos relacionados con íleo. La obstrucción también puede ocurrir como un evento primario independiente de la malignidad del paciente como adhesiones intraperitoneales, vólvulo intestinal, hernias, etc. Puede ser provocado también por la obstrucción directa o infiltración del colon o íleon.

La obstrucción intestinal frecuentemente afecta el intestino delgado constituyendo el 61% de los casos, sin embargo el intestino grueso también es afectado en un 33% o los dos 20%.

El diagnóstico del tumor primario es relevante ya que puede sugerir la posibilidad de presentar obstrucción intestinal maligna. Los canceres abdominales que con mayor frecuencia producen obstrucción intestinal son el de ovario de 20% a 50%, colon de 10% a 28%, gástrico de 6% a 19%, páncreas 6% a 13%, vejiga 3% a 10% y endometrio de un 3% a un 11%, se ha descrito que el melanoma y cáncer de mama también pueden producir obstrucción intestinal maligna.

Además del proceso mecánico primario de la obstrucción intestinal maligna existe evidencia que indica que la presencia de múltiples sitios de obstrucción subaguda pueden llevar a una sobrerregulación de serotonina, que causara la liberación de sustancia p, óxido nítrico, acetilcolina, somatostatina y péptido intestinal vasoactivo, que tendrán un efecto inhibitorio en la motilidad intestinal y promoverán el edema de la mucosa. Esto incrementará la retención de secreciones y aumentara la presión intraluminal complicando el cuadro de obstrucción. Lo anterior junto con los efectos de los opioides, inmovilidad, pobre ingesta y disfunción intestinal neural puede contribuir a la presencia del cuadro mixto de obstrucción mecánica e íleo comúnmente encontrado en estos pacientes.

Abordaje Clínico

La obstrucción intestinal maligna normalmente presenta síntomas como: vomito, distensión abdominal, y dolor dependiendo del nivel o niveles de obstrucción.

El tratamiento de la obstrucción intestinal maligna inoperable está enfocada a disminuir la sintomatología.

Usualmente la náusea está presente en el 100% de los pacientes, mientras que el vómito está de un 87% a un 100%, de un 72% a un 80% reportan dolor abdominal, mientras que de un 56% a un 90% es debido a distensión, la ausencia de evacuación o canalización de gases o flatos en las últimas 72 horas se presenta entre un 85% a un 93% de los casos.

No existe una estandarización para el abordaje clínico o tratamiento de las personas o de los pacientes con obstrucción intestinal maligna, dos revisiones de Cochrane no encontraron estudios de calidad que sugirieran un abordaje quirúrgico.

El objetivo de la terapia en estos pacientes debe enfocarse en alcanzar ciertas metas como: permitir el alta del paciente, restablecer la vía oral, el alivio de la distensión abdominal o el control del dolor.

Dentro del abordaje también será importante evaluar, en el paciente y los cuidadores, el entendimiento sobre el diagnóstico y pronóstico así como de las condiciones médicas coexistentes en el paciente.

En el diagnóstico de la obstrucción intestinal maligna es importante diferenciar entre la obstrucción mecánica e íleo paralitico así como si es obstrucción única o múltiple, en ciertas ocasiones es aconsejable el uso de estudios de imagen, como la tomografía computarizada que ha reportado una sensibilidad del 92% y una especificidad de 93% en la detección de obstrucción intestinal completa.

Manejo

Las maniobras de resucitación inicial incluyen la colocación de una sonda nasogástrica para aspirar el contenido gastrointestinal y prevenir la broncoaspiración, el inicio de fluidos intravenosos y reposición de electrolitos para normalizar el volumen intravascular y la fisiología. Sin embargo, es importante destacar que las estrategias de manejo conservador de forma aislada fallaran en el 80% de los pacientes.

Es recomendable iniciar analgesia con opioides adecuándola a la tolerancia del paciente. En los pacientes con cáncer avanzado será importante considerar las preferencias del paciente en cuanto a la utilización de sondas e incluso terapia intravenosa.

Manejo de la sintomatología.

El manejo médico de la sintomatología está dividido en dos mecanismos: reducir los factores precipitantes y disminuir la presión intraluminal.

Inicialmente los esfuerzos deben ir encaminados a corregir los desequilibrios bioquímicos que pueden contribuir a la disfunción de la motilidad intestinal, los más frecuentes hipercalcemia o hipokalemia.

Algunos medicamentos usados de forma común en el cáncer avanzado pueden empeorar el cuadro obstructivo en especial fármacos opioides y antiespasmódicos, una exploración cuidadosa de la sintomatología debe ser realizada para evaluar la posibilidad del descenso o retiro de estos fármacos sin precipitar el descontrol sintomático. Los opioides rara vez pueden descontinuarse debido a que es necesario el control del dolor que usualmente se presenta en este tipo de pacientes, en algunos estudios se ha sugerido la rotación del opioide de base a fentanilo para disminuir la disfunción de la motilidad gastrointestinal.

Se ha sugerido el uso de corticoesteroides y fármacos antisecretores para disminuir la presión intraluminal así como antieméticos para el control de la náusea.

Robert Twycross comenta que el tratamiento del paciente con obstrucción intestinal maligna es, un escenario clínico desafiante debido a que la toma de decisiones requiere un delicado balance entre las ventajas y las desventajas de la intervención. Se deben tomar en cuenta el nivel de obstrucción, la etapa clínica del cáncer, el pronóstico general, la presencia de ascitis, así como la funcionalidad del paciente.

La cirugía paliativa que incluye resección, estomas o colocación endoscópica de stents, es una opción razonable para ciertos pacientes con obstrucción intestinal maligna, ya que un tercio tendrán una supervivencia postoperatoria prolongada.

La obstrucción del vaciamiento gástrico puede ser tratada mediante una gastrostomía o sonda de ventilación que reducirá la náusea y vomito.

La colocación de stents metálicos autoexpandibles es un procedimiento no invasivo efectivo, provee una mejoría de la sintomatología en los tumores irresecables que causan obstrucción no solo en el intestino proximal sino también en el hemicolon izquierdo.

La fotoablación con láser es una buena opción en los pacientes con obstrucción maligna del recto sigmoides. Proporciona un alivio prolongado de la sintomatología y controla el sangrado, es una alternativa a la colostomía, sin embargo requiere múltiples sesiones y tiene riesgos de perforación colonica.

Las guías para cirugías en estos pacientes sugieren contar con una expectativa de vida mayor a dos meses, buen estado funcional y obstrucción en un sitio único. No son buenos candidatos si existe historia de una cirugía paliativa previa, historia de inoperabilidad, presencia de ascitis, calrcinomatosis peritoneal y un estado funcional bajo. La producción de un volumen de 100 ml o mayor de ascitis es un predictor de pobre pronostico.

Bibliografía

  • Thaker DA, Stafford BC, Gaffney LS. Palliative Management of Malignant Bowel Obstruction in Terminally Ill Patient. Indian J Palliat Care. 2010 May-Aug; 16(2): 97–100.

Resumen a cargo de de Francisco Garzón Garnica (Algología, INCMNSZ).


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