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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de opioides en dolor crónico no oncológico.

La postura actual de la Academia Americana de Neurología, sobre el tema “Opioides para dolor crónico no oncológico”, sugiere que los beneficios que el tratamiento a base de opioides brinda, es opacado por sus efectos adversos de una manera substancial, por esta razón se recomienda evitar dosis mayores a 80-120mg/día de morfina y dosis equianalgésicas.

Sin embargo, en la mayoría de los estudios ciegos aleatorizados que se han elaborado (por ejemplo: los realizados por Ballantyne y Shin), proveen un panorama diferente, indicando que los opioides pueden ser altamente efectivos, especialmente si son titulados correctamente. Dichos estudios, sustentan que los efectos de los opioides son bien controlados si se utilizan a dosis estables por periodos largos de tiempo, y que incluso, si se titulan de manera adecuada pueden incrementar su eficiencia y minimizar los efectos adversos.

Los pacientes con dolor crónico no oncológico reportan un estado de salud relacionado con una pobre calidad de vida, muy comparable con la que refieren los pacientes moribundos por cáncer. Cualquier médico experimentado lo suficientemente en el tratamiento del dolor crónico no neoplásico, sabe que los opioides, cuando son seleccionados apropiadamente, y titulados adecuadamente, son igualmente efectivos que su uso durante el dolor perioperatorio. Incluso, su efecto es de tal magnitud, que se puede clasificar como un “efecto penicilina”. Mientras algunos opinen que lo recién mencionado en la línea anterior es absurdo, se ha encontrado evidencia fuerte en estudios (RCT´s) en el que los pacientes fueron expuestos a diferentes dosis con el fin de analizar la tolerancia y flexibilidad de la titulación de opioides. Uno de estos estudios es el realizado por Hale ME en 2007 (publicado en J. Pain 2007; 8: 175-184) en el que a 250 pacientes tomaron el equivalente a 262 mg de morfina (con un rango de 60-780mg); en el que 72% de los pacientes calificaron su tratamiento como: “muy bueno” o “excelente”, mientras que solo el 10% suspendió el tratamiento por efectos adversos.

Como Katz lo menciona: los opioides no son igual que el resto de los analgésicos, y ocupan ser estudiados de manera diferente a ellos, y apropiada para poder concluir los mejores esquemas de tratamiento con menores riesgos.

El dolor crónico es una de las condiciones más comunes que afectan al ser humano y es causante de gran sufrimiento. Debido a la alta evidencia existente actualmente de que el dolor es tratable, la pregunta que surge es la siguiente:

¿es ético para un médico especialista en dolor retener o negar el tratamiento con opioides? ¿de verdad es correcto tratar a pacientes que padecen dolor crónico con tratamientos inciertos y sin evidencia en lugar de ofrecer terapia opioide, la cual sabemos que es efectiva en el manejo de dolor?

En cuanto al tratamiento con opioides, aún existen varias preguntas que demuestran incertidumbre sobre el uso de éstos, particularmente en el manejo del dolor crónico no oncológico, y algunas de ellas que aún requieren de más estudio científico se mencionan a continuación:

1. Variabilidad en los requerimientos de dosis en cada paciente. Para un paciente, 180mg de oxicodona pueden ser apenas suficientes para un control óptimo con ausencia de efectos adversos significativos, mientras que en otro paciente 10mg pueden ser efectivos para brindar analgesia, pero pobremente tolerados.

Y el no reconocer la importancia de la variabilidad en las dosis requeridas por cada paciente puede tener 3 consecuencias mayores:

a. La falta de titulación y no poder llegar a una disminución del dolor efectiva, y la mayoría de las veces, se debe a que los estudios se realizan en un periodo muy corto de tiempo, en el que el aumento de las dosis no se hace de manera gradual y por lo tanto se realiza de manera más súbita lo cual produce incremento en la aparición de efectos adversos.

b. La titulación de opioides, aún en rangos modestos, en pacientes intolerantes a algún opioide en particular contribuye en un mayor frecuencia de efectos secundarios.

c. En la práctica clínica, todo aquel paciente que reporte la necesidad de mayores dosis es ampliamente visto como un adicto o un farmacodependiente, teniendo como consecuencia un mal manejo del dolor. Sin embargo: ¿porqué debería un paciente seguir con un dolor insoportable en lugar de solicitar mayor dosis de opioide o un tratamiento alternativo más efectivo?

Las bases moleculares que explican la variabilidad de los requerimientos de dosis se han visto relacionadas con variaciones alélicas en los receptores opioides, a nivel del gen mu1 (OPRM1). ¿Cómo podemos determinar en la práctica clínica si titulamos o no la dosis ante un paciente que está sufriendo? ¿Cómo podemos tener certeza de que una mayor dosis de opioide en un paciente en particular, aliviará su sufrimiento, sin miedo a equivocarnos?

Según Stephen Nadeau, es que el dolor de origen somático debe ser tratado (dolor que no es neurítico o neuropático) ya que la mayoría de las veces es tratable y tiene mejores resultados ante un manejo analgésico basado en opioides. Mientras que por otro lado, el dolor relacionado a trastornos psiquiátricos (depresión en la mayoría de los casos) es mucho más complejo, y es aquí cuando surge otra pregunta: ¿cómo podemos saber la diferencia entre estos tipos de dolor? Muchas veces el fallo en el tratamiento analgésico aún con incrementos significativos en las dosis de opioide nos debe orientar hacia un dolor de etiología psicológica.

2. Efectos secundarios. Un paciente con deterioro cognitivo o neurológico, atribuible a opioides, ya sea identificado por su médico tratante, o bien, por sus familiares, claramente está recibiendo dosis muy altas de opioides.

Sin embargo, es aquí cuando surge otra duda: ¿se puede culpar a un paciente por el uso de dosis excesivas quien intermitentemente se intoxica a causa de olvidar si se tomó o no sus medicamentos? ¿o simplemente es un reflejo de que tiene un trastorno de concentración o en hipocampo o alguna otra causa neurológica? ¿cómo podríamos saber con certeza? ¿es seguro que un paciente bajo un régimen de opioide que se siente seguro de manejar, sea apto para conducir con seguridad realmente?

3. Equianalgesia de opioides. Las diferentes potencias entre opioides están actualmente bien documentadas, sin embargo, aún no se reconoce que los diferentes opioides pueden tener un perfil de efectos adversos diferentes por sus diferencias idiosincráticas o cualitativas. Muchas veces, con el simple hecho de cambiar de opioide, efectos como la nausea, vómito, mareo, somnolencia, diaforesis y disforia pueden desaparecer. Mientras que el estreñimiento está presenta en la mayoría de los esquemas de opioides, no obstante es fácilmente tratable con laxantes osmóticos.

4. Depresión. La mayor de las veces se presenta como anhedonia, es muy común en pacientes con dolor crónico no oncológico y además su manejo continúa siendo un reto. Lo que sugiere que un buen manejo antidepresivo con inhibidores de la recaptura de serotonina en conjunto con terapia conductual puede ser igual de efectivo que el efecto analgésico que brindan los opioides. Por lo tanto, un tratamiento efectivo del dolor es imposible en un contexto de depresión persistente.

5. Sueño. Las alteraciones del sueño ocurren en un 50-70% de los pacientes con dolor crónico. Sin embargo, no se deben alterar los esquemas de opioide debido a este trastorno, ya que se puede corregir con higiene del sueño, tratar síndrome de piernas inquietas, uso de medicamentos dopaminérgicos, benzodiacepinas.

6. Esquemas y dosis. Se sabe que la tolerancia y la dependencia física a un fármaco se presentan comúnmente en el tratamiento con opioide en el dolor crónico, y particularmente el desarrollo de tolerancia tiene como consecuencia un deterioro en la analgesia y es potencialmente una causa de que se aumente la dosis. Sin embargo, existen estudios clínicos con el uso de fentanil transdérmico y oxicodona que sugieren que la tolerancia que se desarrollo es muy modesta y raramente tiene importancia clínica en la población.

7. Objetivos. La meta principal que se mide en los RCT´s en la efectividad del manejo opioide es la escala visual análoga de la intensidad del dolor. ¿Es realmente ésta la mejor medida?

La realidad es que un paciente típico, puede continuar calificando su dolor como severo, aún cuando éste hay disminuido y su tratamiento sea el adecuado. Es por eso que debemos cambiar la manera en que abordamos a estos pacientes, realizando preguntas como: ¿qué tan bien está controlando su dolor con el tratamiento actual? Y así encontraremos respuestas como: “doctor, me siento bien”, “no quisiera cambiar nada de lo que estoy tomando”.

Mientras que por otro lado, consideramos que se requiere un aumento en la dosis, debemos explorar adecuadamente la analgesia actual, incluyendo la fuerte posibilidad de que la mala respuesta al manejo analgésico sea reflejo de una depresión o deterioro cognitivo o incluso neurológico.

En conclusión los opioides son frecuentemente un componente esencial en el manejo del dolor crónico no oncológico, pero los recientes estudios han descubierto que el uso de opioides en manera que alivien el dolor y el sufrimiento sin ningún riesgo o daño continua siendo un complejo desafío.

Bibliografía

  • Nadeau SE. Opioids for chronic noncancer pain: To prescribe or not to prescribe-What is the question? Neurology. 2015 Jul 2. pii: 10.1212/WNL.0000000000001766.
  • Roy Palmer, D.Phil., David S. Carrel, Ph. D., David Cronkite, M.S., Kathleen Saunders, J.D., David E. Gross, Pharm. D., Elizabeth Masters, M.S., Sean Donevan, Ph.D., Tim Hylan, Ph. D., Michael Vonkorff, Sc. D. The prevalence of problema opioid use in patients receiving chronic opioid therapy: computer assisted review of electronic health record clinical notes. Pain 2015.
  • Hale ME, Ahdieh H, Ma T, Rauck R; Oxymorphone ER Study Group 1. Efficacy and safety of OPANA ER for relief of moderate to severe low back pain in opioid-experienced patients: a 12-week, randomized, doublé blind, placebo-controlled study. J Pain 2007; 8:175-184.
  • Katz N. Methodological issues in clinical trials of opioids for chronic pain. Neurology 2005;65:s32-s49.
  • IASP. Clarifying opioid misuse and abuse. Pain 154 (2013) 2239-2240.
  • Franklin GM; American Academy of Neurology. Opioids for chronic noncancer pain.:a position paper of the American Academy of Neurology. Neurology 2014;83:1277-1284.

Resumen a cargo de Alexis Velarde (Algología, INCMNSZ).


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