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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor crónico en el DSM V.

El Dolor es una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada al daño real o potencial de un tejido y descrita en términos de ese daño” en su fase aguda permite la supervivencia al advertir de una lesión o enfermedad, y en su fase crónica pierde su capacidad adaptativa y conlleva a sufrimiento, trastornos psicológicos, pérdida de empleo, aislamiento social, depresión, ansiedad y en ocasiones el suicidio (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015).

Anteriormente el dolor sin un daño físico aparente se consideraba producto de alguna psicopatología del paciente como: el dolor de miembro fantasma, el dolor de cabeza, cuello, espalda, dolor pélvico, orofacial y fibromialgia, lo que fomentaba en él sentimientos de culpa, soledad e incredulidad, además de desconfianza en la relación médico-paciente (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015)..

Sin embargo, en la actualidad los avances en el conocimiento de los mecanismos del Sistema Nervioso Central y Periférico como la sensibilización central, nos han explicado algunos tipos de dolor como el nociceptivo, que se activa al estimular los receptores de piel, músculos y vísceras activando a su vez neuro moléculas en respuesta al daño; el dolor neuropático, que surge de una lesión al sistema somato sensorial y se considera patológico porque afecta el procesamiento de estímulos (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015).

La vinculación del sistema inmunológico y el sistema nervioso central han proporcionado una explicación para el dolor espejo o allochiria (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015).

No obstante el conocimiento, algunos otros síntomas de dolor siguen sin compresión actual, lo que nos recuerda la complejidad del funcionamiento del SN, su poco entendimiento y pone en duda que la angustia emocional y los trastornos psicológicos sean la causa del dolor en nuestros pacientes (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015).

En el Manual Diagnostico De Trastornos Mentales DSM IV, para determinar una enfermedad mental se requería descartar una enfermedad médica subyacente o el efecto de algún medicamento que pudiera contaminar el diagnóstico, ya que existía el riesgo de etiquetar las reacciones normales a una enfermedad o un sobrediagnósticar síntomas somáticos (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015).

Ahora, con la presentación del DSM V los diferentes trastornos por dolor (somatización, desorden por dolor, desorden somatomorfo indiferenciado e hipocondriasis.) desaparecieron para dar paso al Desorden de Síntomas Somáticos (DSS) cuyos criterios diagnósticos incluyen uno o más síntomas físicos asociados a pensamientos, sentimientos o conductas excesivas con predominio del dolor, persistente a seis meses, y con gravedad leve, moderada o severa (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015).

Eliminando la necesidad del diagnóstico médico e integrando la experiencia subjetiva de distres del paciente, lo cual, aunque podría ser una ganancia del factor psicológico del dolor, podría incitar al sobrediagnóstico de personas con trastornos mentales y omitir la búsqueda de síntomas somáticos, la estigmatización del paciente, el incremento en la incidencia del diagnóstico en pacientes con enfermedades crónicas, fomentar la conducta de enfermo, aumento en el riesgo de consumo inapropiado de fármacos psicotrópicos, enfermedades iatrogénicas, desventajas en la toma de decisiones laborales, educativas y en los derechos de la salud, sesgo en las autopercepciones, las de familiares, y las de amigos, marginación de género al ser mujeres quienes tienen mayor incidencia de dolor (Frances, 2013; Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015).

Este cambio se vio motivado por la dificultad del término somatomorfo al entenderlo y traducir a otras lenguas, la condicional de ser síntomas “sin explicación médica” que quedaba limitada al alcance del conocimiento actual y a la subjetividad del médico tratante, al refuerzo a la idea de separar mente- cuerpo, a la sensación de incomprensión de los pacientes, a la necesidad de que el diagnóstico fuera dado en función de la presencia de síntomas positivos y no en su ausencia, de caracterizar los síntomas somáticos del trastorno, ningún solapamiento entre los diferentes trastornos somatomorfos y la necesidad de límites más claros (Dimsdale, Creed, Escobar, Sharpe, Wulsin, Barsky, Lee, Irwin & Levenso, 2013).

Un obstáculo de los criterios del DSS es la baja confiabilidad y validez debida a la pequeña ambigüedad de las características de la muestra en las que fueron probadas, la afectación negativa a la investigación en materia de dolor, necesidad de una nueva definición operativa del dolor crónico, olvidar el modelo biopsicosocial (Katz, Rosenbloom & Fashler, 2015; Young, 2013).

En el área forense, donde la incidencia de casos con Dolor Crónico (DC) son frecuentes los cambios realizados en el DSM V reducen la importancia de su diagnóstico aumentando el daño potencial a los pacientes y demandantes, ya que el DSS concibe el dolor como un síntoma especifico que no refleja el estado psicológico de un paciente con dolor genuino por lo sus quejas son minimizadas y se promueven falsos positivos (Young, 2013).

Los criterios del DSS no dan posibilidad de continuar el campo de conocimiento en dolor ya que la inclusión heterogénea de las condiciones de dolor y su homogenización obstaculiza la práctica y efectividad de intervenciones especializadas (Rief & Martin, 2014).

Por lo que se propone los criterios de clasificación comunes al desorden de síntomas somáticos sin explicación médica (un síntoma) o polisintomatico, al desorden de síntomas somáticos en el contexto de enfermedad; al desorden de dolor (especificando tipo poli o monosimpático, dolor episódico o crónico), y el desorden de ansiedad en la enfermedad (Rief & Martin, 2014).

Lo anterior permitiría la clasificación de respuestas, necesidades, tiempos pronósticos y roles de factores psicológicos y conductuales para el tratamiento, del dolor (Rief & Martin, 2014).

Bibliografía

  • Dimsdale, J. E., Creed, F., Escobar, J., Sharpe, M., Wulsin, L., Barsky, A., Lee, S., Irwin, M.R. & Levenso, J. (2013). Somatic Symptom disorder an important change in DSM. Journal of psychosomatic research, 75(3), 223-228.
  • Frances, A. (2013). The new somatic symptom disorder in DSM- 5 risks mislabeling many people as mentally ill. BMJ, 346.
  • Katz, J., Rosenbloom, B.N. & Fashler, S. (2015). Chronic Pain, Psychopathology, and DSM-5 Somatic Symptom Disorder. La Revista Canadiense de Psiquiatria, 60 (4), 160- 167.
  • Rief, W., & Martin, A. (2014). How to use the new DSM-5 somatic symptom disorder diagnosis in research and practice: a critical evaluation and a proposal for modifications. Clinical Psychology, 10(1), 339
  • Young, G. (2013). Ill-Treatment of Pain in the DSM-5. Psychological Injury and Law, 6(4), 307-313.

Resumen a cargo de Ana Roldán (Psicología, INCMNSZ).


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