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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Nuevos desarrollos en la Dirección de Psicología del dolor crónico.

Las personas con dolor crónico presentan múltiples problemas como depresión, ansiedad, problemas de sueño, discapacidad, relaciones distresantes, pérdida del rol social, aislamiento y el uso excesivo de medicamento. En el dolor crónico, el comportamiento, los pensamientos y los sentimientos pueden iniciar, mantener o agravar el sufrimiento (Eccleston, Morley & Williams, 2013).

Los tratamientos psicológicos utilizados en el dolor crónico iniciaron en 1960, y se han desarrollado continuamente, siendo la corriente principal la terapia cognitivo conductual (TCC) (Morley & Williams, 2015), la cual está diseñada para reducir el sufrimiento mental, detectando pensamientos automáticos y cambiando aquellos que son autodestructivos, identificar la relación entre los pensamientos, el comportamiento y el dolor, modificar sus respuestas ante el dolor a través de la auto-instrucción, identificar los antecedentes y consecuencias de la conducta, y modificar una serie de conductas relacionadas con el dolor, como la actividad, el uso de medicamentos, y las interacciones sociales, cambiando las contingencias ambientales y los entornos en los que se produce la conducta relacionada con el dolor (Eccleston, Morley & Williams, 2013; Morley & Williams, 2015).

Por lo tanto, el objetivo de la terapia cognitivo conductual es ayudar a los pacientes a desarrollar una variedad de habilidades, incluyendo la relajación, distracción, actividad de estimulación, reestructuración cognitiva, y resolución de problemas (Keefe, Porter, Somers, Shelby & Wren, 2013).

Además de los dos marcos principales de la terapia cognitivo conductual, se han desarrollado tratamientos de "tercera ola". Estos son la Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC) y la atención plena (mindfulness) (Morley & Williams, 2015). La TAC es un enfoque de tratamiento dentro de la familia de la TCC. Tiene sus raíces en la teoría del aprendizaje y en los estudios de laboratorio de los procesos básicos de comportamiento, e incluye una combinación de métodos de aceptación y mindfulness junto con los métodos de activación y el cambio de comportamiento. Los pensamientos o sentimientos no se consideran útiles o inútiles por su forma, frecuencia o mera apariencia. Por otro lado, la atención plena se enfoca en el momento a momento, y la conciencia "sin prejuicios". Los métodos basados en atención plena se consideran eficaces para condiciones tales como dolor crónico, tanto en términos de reducción de los síntomas, como para mejorar el funcionamiento emocional (McCracken & Vowles, 2014).

Los tratamientos psicológicos para el manejo del dolor crónico están bien establecidos y existe evidencia sobre su efectividad, sin embargo, hay retos importantes que deben cumplirse para avanzar, por ejemplo: aumentar el efecto del tratamiento; identificar los efectos de la intervención individualmente; mejorar la medición y evaluar de acuerdo a la ganancia terapéutica (Morley & Williams, 2015).

A pesar de que hay varios meta-análisis sobre intervenciones psicológicas para el dolor crónico y el notable efecto beneficioso para el paciente promedio, se plantea una interrogante: ¿Por qué parece que los tratamientos se han vuelto menos eficaces en los últimos 40 años? Esto podría deberse a que cada vez los ensayos tienen muestras más grandes, y los diseños son de mejor calidad, además de mayor control de diversos sesgos, tales como; cegamiento de los evaluadores, una mejor asignación al azar, mejores protocolos de análisis de datos, y la equivalencia de las expectativas de tratamiento. Sin embargo, no se descarta la reducción tanto en la cantidad de tratamiento determinado y el nivel de habilidad de los terapeutas (Morley & Williams, 2015).

Por otro lado, es importante considerar que la mayoría de las escalas utilizadas en los ensayos y en la práctica clínica se distribuyen de forma continua; el cambio es evaluado por las diferencias de medias cuyo significado es juzgado por criterios estadísticos, un P-valor o un tamaño del efecto, dependiendo de los parámetros de la muestra. No hay nada inherente a este enfoque que se refiera a la evaluación de los criterios clínicos significativos. Los criterios clínicos se pueden derivar de las medidas continuas, pero rara vez se utilizan en este campo. Así que todavía no sabemos qué porcentaje de personas que hará una ganancia clínica significativa como resultado del tratamiento, por lo que se considera más útil evaluar los resultados desde criterios clínicos y no estadísticos (Morley & Williams, 2015).

El uso de la tecnología también se ha aplicado en estos casos. El desarrollo de programas de tecnología asistida incluye sistemas basados en telefonía interactiva sofisticados para mejorar la generalización de los logros del tratamiento a través de Internet entregado protocolos de tratamiento de tiempo (en el que internet se utiliza para proporcionar el material, bajo supervisión, a un grupo objetivo preseleccionado) y bien sitios web que proporcionan módulos de tratamiento de autoayuda estructurados basados en TCC (Morley & Williams, 2015).

También es alentador que la eficacia de las intervenciones de salud electrónica puede rivalizar con la eficacia de las intervenciones tradicionales cara a cara, e intervenciones más tradicionales como la farmacología. Además, la salud electrónica ofrece los beneficios de la privacidad, el anonimato, el estigma disminuido asociado con la recepción de lo que se ha considerado el apoyo de salud mental, la rentabilidad, el control centrada en el paciente sobre el contenido de la terapia y el momento, y un alcance en el medio rural en el que el acceso a la atención ha sido limitada o inexistente. Aunque pocos estudios han sido capaces de evaluar rigurosamente el costo-beneficio de las intervenciones por Internet, por lo menos una revisión sugiere que las intervenciones de Internet pueden ser de 5 a 12 veces más rentable que el tratamiento basado en la clínica tradicional para el dolor (Williams, 2011).

En conclusión, debido a la relación entre el dolor crónico, y la ansiedad, la depresión, la amenaza, los pensamientos catastróficos sobre el dolor, y la necesidad de las personas por aprenden a recuperar el control mediante diversos métodos, tales como la TCC o la atención plena, abre la posibilidad de que en el futuro, se utilicen métodos psicológicos tanto como para rehabilitar a las personas y dirigir su dolor (Morley & Williams, 2015).

Bibliografía

  • Eccleston, C., Morley, S. J., & Williams, A. D. C. (2013). Psychological approaches to chronic pain management: evidence and challenges. British journal of anaesthesia, 111(1), 59-63.
  • Keefe, F. J., Porter, L., Somers, T., Shelby, R., & Wren, A. V. (2013). Psychosocial interventions for managing pain in older adults: outcomes and clinical implications. British journal of anaesthesia, 111(1), 89-94.
  • McCracken, L. M., & Vowles, K. E. (2014). Acceptance and commitment therapy and mindfulness for chronic pain: model, process, and progress. American Psychologist, 69(2), 178.
  • Morley, S., & Williams, A. (2015). New developments in the psychological management of chronic pain. Canadian Journal of Psychiatry, 60(4), 168-75.
  • Williams, D. A. (2011). Web-based behavioral interventions for the management of chronic pain. Current rheumatology reports, 13(6), 543-549.

Resumen a cargo de Ofelia Citlalli López Jiménez (Psicología, INCMNSZ).


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