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Revisión Bibliográfica: ¿Es correcto utilizar opioides para dolor crónico no oncológico?

El dolor crónico es una de las condiciones mas comunes que afecta al ser humano y que le produce un gran sufrimiento. La evidencia actual apunta a que el dolor crónico puede ser tratado con lo que surgen varías interrogantes como: ¿Es ético para un medico que conoce sobre el manejo del dolor evite el uso de los opioides? En los ensayos clínicos controlados ¿realmente se puede realizar un equilibrio en un ensayo controlado con placebo? ¿Existen preguntas sobre el tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico?

Variabilidad de los requerimientos en las dosis.

Se requiere una titulación de la dosis para analgesia postoperatoria controlada por el paciente. Los estudios publicados reportan una gran variabilidad en los requerimientos para el tratamiento del dolor postoperatorio, esto principalmente en los pacientes quienes no han consumido este tipo de medicamentos previamente. Esto lo podemos observar en la practica clínica, donde 180 mg de oxicodona podría ser suficiente para un paciente, donde muestre pocos efectos adversos o ninguno mientras que para otro 10 mg del mismo medicamento pueden ser efectivos pero con mala tolerancia. Esta variabilidad es reflejada en los ensayos clínicos y estudios de seguimiento donde se permite una titulación liberal.

Esta falla en la apreciación de la variabilidad en la dosificación tiene varias consecuencias. La primera la vemos reflejados en las dosis de los ensayos clínicos controlados, donde no han sido adecuadamente tituladas para cada paciente, provocando una modesta efectividad y una dosificación inadecuada. Los ensayos clínicos controlados son consistentes en los beneficios, pero las dosis no han sido mayores a 180 mg equivalentes de morfina vía oral. La corta duración de la mayoría de los estudios limita la oportunidad a una titulación optima; las dosis por lo general son agresivas y se ajustan muy rápido por lo que se incrementan los efectos adversos. Otro punto es que la titulación de los opioides, aun en rangos moderados, en los pacientes con poca tolerancia a los opioides puede contribuir a una alta frecuencia de los efectos adversos reportados en los estudios.

La base molecular para la variabilidad de la dosis esta relacionada con variantes de los receptor opioide Mu 1 (OPMR1). Como es que el medico determina en la practica clínica si es seguro la titulación con el opioide? Como se puede ser certero que dosis altas de opioides en un evento particular van a aliviar el sufrimiento, por lo que justifica la incursión de un riesgo? Los opioides pueden ayudar a aliviar el dolor somático y ayudan en el tratamiento del dolor neuropatico por otro lado el dolor psicológico relacionado con la enfermedad psiquiátrica (depresión) es más problemática. Ante la falla del control del dolor con un incremento de dosificación debe preocuparnos.

Los efectos adversos.

Los pacientes con efectos adversos cognitivos o neurológicos atribuidos a los opioides pueden ser por una sobredosificación. Aunque, puede haber otros signos de la sobredosificación. El exceso en la dosificación causa que el paciente presente un cuadro de intoxicación intermitente que se puede exacerbar en situaciones de descuido al duplicar la dosis del medicamento, al olvidar que ya había consumido su medicamento, o secundario a un desorden de concentración o de codificación hipocampal por otra situación. Como lo puede saber el medico? Es seguro que un paciente tratado con opioides que se sienta bien conduzca un vehículo de motor?

Equivalencia opioide.

Se reconoce la diversidad de la potencia entre los opioides. Aunque no existe un gran entendimiento de cómo diferentes opioides pueden tener diferente magnitud en los efectos adversos y perfil de seguridad. Disforia, euforia, nausea, vomito, prurito, sedación, sudoración , mareo, disfunción cognitiva y somnolencia varían según el opioide y usualmente pueden ser eliminados al cambiar el opioide. El estreñimiento, el efecto adverso mas común, por lo general es fácil de tratar.

Depresión.

La depresión es común en el dolor crónico no oncológico y su principal manifestación es la anhedonia y por lo general es difícil de tratar. El tratamiento efectivo de la depresión puede tener efectos analgésicos, por otro lado el tratamiento efectivo de dolor es casi imposible en el contexto descontrol en depresión. Los estudios sobre dosis reportan una frecuencia de depresión entre 12 a 27% y hacen una fuerte correlación entre sobredosis y depresión. Esto sugiere que la depresión es una de las comorbilidades mas importantes en los pacientes bajo terapéutica opioide crónica y que se encuentra bastante infradiagnosticada.

Sueño.

Los trastornos del sueño se reportan entre el 50 y 70% de los pacientes con dolor crónico. El autor sugiere que una buena calidad de sueño se puede lograr con medidas no opioides como la optimización del sueño, higiene, tratamiento de síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de las extremidades o benzodiacepinas.

Régimen de dosis.

La tolerancia y dependencia son preocupaciones comunes en el tratamiento de dolor crónico no oncológico con opioides. La tolerancia conduce a una disminución en el nivel de analgesia y potencialmente dificultad para lograr una titulación efectiva. En ensayos clínicos con medicamentos de liberación prolongada sugieren que la tolerancia es modesta y raro en esta población de estudios.

El riesgo de sobredosis.

Los estudios relacionados con muertes con opioides se basan en la demostración de concentraciones en tejidos periféricos como causa de muerte por sobredosis. Los factores relacionados en este ámbito son: depresión, dosis inadvertida, sueño y alcoholismo.

Los opioides en ocasiones son componentes esenciales para el manejo del dolor crónico no oncológico; al utilizarlos de manera consistente alivian el dolor y sufrimiento sin incurrir en un daño o cambios complejos.

Bibliografía

  • Opioids for chronic noncancer pain. To prescribe or not to prescribe – What is the question? Stephen E. Nadeau, MD. Neurology. Jul. 2. 2015.
  • Opioids for chronic noncancer pain.:a position paper of the American Academy of Neurology. N Franklin GM; American Academy of Neurology. 2014;83:1277–1284. ?
  • Efficacy of opioids for chronic pain. Ballantyne JC, Shin NS. Clin J Pain 2008;24:469–478 ?
  • Chronic non-malignant pain patients report as poor health-related quality of life as palliative cancer patients. Fredheim OM, Kaasa S, Fayers P, Saltnes T, Jordhøy M, Borchgrevink P. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:143–148.

Resumen a cargo de Humberto Garza (Algologí, INCMNSZ).


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