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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo del dolor postoperatorio en la cirugía ambulatoria.

Actualmente en el mundo existe una tendencia creciente hacia la realización de cirugías en forma ambulatoria, parte de esto quizá ha sido impulsado por consideraciones económicas. Por lo tanto la complejidad de la analgesia ambulatoria ha aumentado, ya que han ido cambiando tanto los procedimientos quirúrgicos y la población de pacientes, para ello el anestesiólogo debe planificar e implementar regímenes analgésicos que comienzan en el preoperatorio, el cual continuará durante el intraoperatorio , períodos de recuperación y en el ámbito ambulatorio o bien posterior al alta del paciente.

El mal control del dolor y los efectos adversos de los opioides previstos para controlar el dolor son la razón más común para la readmisión, con consecuencias humanas y económicas. Un número considerable de estudios han analizado la calidad de la analgesia en el ámbito de la cirugía ambulatoria y en general los resultados son decepcionantes. La pobre analgesia en casa puede conducir a la alteración del sueño y limitación de la movilización temprana , perjudicando con ello el pronto regreso a la función normal y trabajo ,sin olvidar que la exposición al dolor severo puede causar efectos adversos a largo plazo como el desarrollo de dolor crónico

Es por ello que una buena analgesia posterior a una cirugía ambulatoria es una importante meta; entre las estrategias adecuadas se incluye la identificación de pacientes en riesgo, suministro de analgesia multimodal y el uso temprano de las estrategias de rescate. La analgesia multimodal se basa en la combinación de múltiples medicamentos o técnicas para el control del dolor, que tienen diferentes mecanismos de acción o bien que actúan en diferentes sitios en las vías del dolor; de esta manera, se mejora la analgesia, reduciendo los requisitos de opioides, así como sus efectos adversos como la náusea y el vómito (NVPO).

Los componentes importantes de la analgesia multimodal son: los no opioides (acetaminofeno y los fármacos antiinflamatorios), corticosteroides, y moduladores alfa-2-delta (gabapentina, pregabalina), asi como el uso de técnicas de anestesia local y regional, incluso los bloqueos de nervios periféricos con catéteres continuos se están comenzando a utilizar en pacientes ambulatorios. Dicho concepto de analgesia multimodal actualmente es ampliamente apoyada por la literatura y en las últimas guías para el manejo del dolor agudo en el perioperatorio establecido por la ASA se menciona que siempre que sea posible, el anestesiólogo debe utilizar la terapia multimodal incluyendo los bloqueos regionales.

Analgesicos no opiodes

El paracetamol, AINE no selectivos, y la COX-2 selectivo AINEs (coxibs) se han convertido en el pilar de la analgesia multimodal para al dolor postoperatorio. El acetaminofén es obviamente el más débil de los analgésicos no opiáceos, sin embargo, también tiene una muy baja tasa de efectos adversos, siempre y cuando se utilice en dosis terapéuticas, 4 g / día. En un interesante meta-análisis el acetaminofén intravenoso perioperatorio resultó en una reducción significativa de NVPO. Finalmente, este analgésico se puede combinar con los AINE, y esta combinación proporciona analgesia superior a cada sola.

Ahora bien los Coxibs con su perfil de efectos adversos reducida ofrece una ventaja frente a los AINEs, entre los cuales se incluyen la reducción de ulceración gastrointestinal y la falta de inhibición plaquetaria con reducción de pérdida de sangre perioperatoria. Sin embargo la consideración de seguridad más importante para el uso de cualquier AINE es su efecto sobre la función renal. Mientras que su uso a corto plazo hace que sólo la reducción transitoria de la función renal no tenga ninguna relevancia en pacientes con función renal normal, su uso en pacientes con función renal alterada o factores de riesgo tales como hipotensión / hipovolemia o el uso concomitante de otros agentes nefrotóxicos aumenta el riesgo.

El metamizol (dipirona) es otro no opioide valioso para la cirugía ambulatoria. Es altamente efectivo, tiene un efecto espasmolítico adicional efecto y tiene muy pocos efectos adversos con respecto a la gastrointestinales, cardiovascular, y renal.

En general, todos los no opioides son un componente muy útil de la analgesia multimodal después de la cirugía ambulatoria, ya que contribuyen a mejorar la analgesia y a la reducción de opioide. La selección del no opioide más adecuado para un paciente específico debe ser guiada por la severidad de dolor, comorbilidad, sus contraindicaciones y la disponibilidad en el hospital.

Los analgésicos opioides

Los opioides desempeñan un papel importante como analgésicos en el período perioperatorio y como analgésico de rescate en la anestesia ambulatorio. Como se mencionó antes, la analgesia multimodal ayuda a minimizar los requerimientos de opioides y de ese modo disminuir sus efectos adversos relacionados tales como sedación, náuseas, vómitos, y el estreñimiento, los cuales pueden tener efectos negativos en la temprana recuperación (que afecta la estancia en la sala de recuperación e incluso el alta del hospital) y la reanudación de las actividades normalidades.

Coanalgesicos

Moduladores alfa-2-delta

En general, la gabapentina y la pregabalina se han convertido en importantes componentes de analgesia multimodal. Por lo general se administran como premedicación, sin embargo no sólo proporcionan sedación y ansiólisis preoperatoria si no que también tienen efectos beneficiosos con respecto: a la mejora de la analgesia, reducción de las necesidades de opioides, así como a la reducción especifica de NVPO i. Aunque estos beneficios se han demostrado en algunos entornos quirúrgicos específicos como histerectomías y cirugías de columna lumbar, en el medio ambulatorio aún son limitadas.

Los corticosteroides

En general, hay un creciente interés en el uso perioperatorio de corticosteroides, (comúnmente dexametasona) , anteriormente para reducir la nausea y vomito postoperatorio y ahora también para su uso “analgésico” , existe un meta-análisis en donde identificaron los siguientes beneficios de dexametasona perioperatoria: reducción del dolor postoperatorio, consumo de opiáceos, requisitos para el rescate de analgesia, y la estancia en la unidad de cuidados post-anestesia. Estas ventajas serían de beneficio significativo en un entorno de cirugía ambulatoria

La infiltración local y bloqueo periférico

Técnicas de infiltración pueden ser muy útil para proporcionar analgesia con efectos adversos mínimos después de la cirugía ambulatoria. Se ha demostrado ser eficaz en la infiltración de la herida después de la reparación de hernias, así como en la infiltración en los sitios de trocar posterior a una cirugía laparoscópica.

Los beneficios de los bloqueos nerviosos periféricos después de la cirugía ambulatoria no son discutibles, en muchos entornos ha mostrado dar una excelente analgesia .Usos clásicos incluyen bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico para la reparación de hernia en adultos y niños.

Bloqueo nervioso periférico continuo

La inserción de un catéter, permite la extensión de la analgesia mediante dosis de recarga o una infusión continua. En comparación con los pacientes dados de alta con analgésicos sistémicos, pacientes con uso de estas técnicas reportan una reducción significativa de opioide, conduciendo a un menor número de efectos adversos relacionados con estos ,además de que señalaron menos trastornos del sueño, rehabilitación funcional más rápida así como mayor satisfacción. Con respecto a la seguridad, requiere ciertas precauciones, confirmando que el catéter no se encuentre intravascular. Se recomienda firmemente que los pacientes tengan acceso por teléfono aun anestesiólogo para el asesoramiento de 24 horas .

Bibliografía

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Resumen a cargo de Martha G. Pardo Mentado (Anestesiología, Monterrey).


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