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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Depresión respiratoria postoperatoria inducida por opioides.

En la práctica clínica el uso de opioides se extiende a varios contextos como el uso perioperatorio, manejo de dolor agudo postoperatorio y manejo de dolor crónico.

Debemos siempre considerar la posibilidad de que ocasionen efectos secundarios como náusea, vómito, sedación y depresión respiratoria. A pesar de que el resto de los efectos secundarios se encuentran relacionados con un aumento de morbi-mortalidad, es claro que el mayor riesgo se deriva de la depresión respiratoria; al ser potencial causa de muerte o daño cerebral postoperatorio.

Un meta análisis reciente reporta una incidencia variable de 0.1- 37% dependiendo del tipo de opioide administrado, vía de administración, tipo de monitorización y definición de depresión respiratoria.

Por otro lado el análisis del proyecto Closed Claims publicado en 2015, menciona que 88% de los eventos ocurrieron dentro de las primeras 24 horas posteriores al procedimiento quirúrgico.

En la mayoría de los estudios los efectos respiratorios de los opioides se evalúan por medio de observación a los cambios en la frecuencia respiratoria y/o saturación de oxígeno. De forma general los parámetros para depresión respiratoria utilizados en los estudios clínicos son los siguientes: Frecuencia Respiratoria <8-10 rpm y SatO2 hipoxemia moderada <90%, hipoxemia severa <85%. Sin embargo es importante recordar que ambas son medidas indirectas que sólo proporcionan información limitada sobre los efectos de los fármacos en el control ventilatorio.

Como se mencionó previamente existen diferentes métodos para evaluar depresión respiratoria, incluso se ha propuesto el uso de naloxona, como marcador sucedáneo en un episodio de narcotización excesiva.

Con respecto a la vía de administración, recientemente se publicó un estudio retrospectivo sobre la incidencia de depresión respiratoria en una población ginecológica que recibió morfina neuroaxial para analgesia posterior a cesárea, una práctica analgésica común, en la que no se debe olvidar la posibilidad de complicaciones como depresión respiratoria de aparición temprana o tardía.

El análisis incluyó 5036 pacientes, con una media de IMC de 34 kg/m2. El rango de dosis utilizadas variaron entre 0.05mg-0.25 mg de morfina vía espinal, y 1- 5mg vía epidural. En los resultados reportados, el grupo no encontró ningún caso que requiriera administración de naloxona, o alguna intervención de urgencia.

Este resultado se puede considerar en comparación con datos previos en la literatura, donde se reportaba una incidencia de entre 0- 0.9%, aunque hay pocos estudios de la población en particular y los datos son dispersos.

Desde el descubrimiento de la interacción opioide con diversos receptores en los años 60, se reconoce que la depresión respiratoria se encuentra mediada por los receptores mu.

En adultos la presentación de algunos efectos secundarios, como es el caso de la depresión respiratoria, está relacionada con la dosis; por el contrario, en la población pediátrica esta relación dosis-dependiente aún no se tiene muy clara.

Con respecto a los pacientes que utilizan de forma crónica opioides, el desarrollo de tolerancia a depresión respiratoria se desarrolla a una velocidad menor que la tolerancia a analgesia, con el tiempo esta tolerancia tardía disminuye la ventana terapéutica, y paradójicamente el paciente tiene un riesgo incrementado de depresión respiratoria.

En la actualidad sabemos que para minimizar el riesgo de depresión respiratoria, moderada o severa, debemos conocer la farmacodinámica y la farmacocinética de los medicamentos.

La “Joint Comission”, el “Institute for Safe Medication Practices”, y “Anesthesia Patient Safety Foundation”, sugieren que el daño asociado a la depresión respiratoria inducida por opioide es prevenible.

En el 2012 se emitió una alerta por parte de la Joint Comission, donde se recomienda instaurar una serie de políticas hospitalarias para minimizar el riesgo de depresión respiratoria, dentro de estas se incluyen: reconocimiento del paciente con alto riesgo, hacer uso de regímenes analgésicos no-opioides, mejorar la calidad de la valoración del estado de sedación, ventilación y oxigenación a los pacientes que reciben opioides; y mejorar los procesos de atención a los incidentes relacionados con el uso de opioides.

En esta revisión se hizo evidente que en 1/3 de los eventos, se encontró una monitorización inadecuada de los pacientes y en la mitad de los casos, errores en la dosificación de los fármacos.

El análisis del proyecto Closed Claims rebeló la identificación de factores que pudieran contribuir potencialmente a depresión respiratoria, son los siguientes: diagnóstico preoperatorio de SAOS, riesgo de SAOS, utilizar más de un opioide o más de una modalidad analgésica con opioide, más de un médico recetando opioides o sedantes no-opioides y tiempo entre revisiones de personal de enfermería.

La Apnea Obstructiva del Sueño es un padecimiento común con una prevalencia de 17% en hombres y 9% en mujeres de edad media respectivamente; de estos, 90% de los casos no están diagnosticados.

En el análisis de Closed Claims se consideró como de alto riesgo a los pacientes que cumplieran 3 criterios de la herramienta STOP-Bang.

La literatura arroja evidencia de que los pacientes con diagnóstico de SAOS, tienen mayor propensión a desarrollar sedación excesiva y depresión respiratoria postoperatoria y requerir la administración de naloxona para revertir estos efectos. Se sugiere además que estos pacientes se beneficiarían de recibir una monitorización más cuidadosa al ser dados de alta del cuidado anestésico.

El manejo de sobredosis de opioides, sin importar el agente varía poco.

El paciente en apnea requiere un estímulo farmacológico o mecánico para respirar.

Para el paciente estuporoso, que mantiene frecuencia respiratoria de 12 respiraciones o menores, se debe proporcionar ventilación vía mascarilla facial, elevación de mentón, luxación de mandíbula y maniobras para asegurar que la posición ayude a disminuir la hipercarbia.

Naloxona es el antídoto para tratar sobredosis por opioides, es un antagonista competitivo del receptor mu y revierte todos los signos de intoxicación por opioide.

Se puede usar por vía parenteral, intranasal o pulmonar; no se recomienda su uso vía oral por alteraciones en su biodisponibilidad por metabolismo extenso de 1er paso.

El inicio de acción es menor de 2 minutos cuando se administra por vía IV y su duración de acción aparente es de 20-90 minutos. La dosis efectiva depende de la cantidad de opioide administrado al paciente, la afinidad relativa de naloxona al receptor mu y el opioide a ser desplazado, el peso del paciente y el grado de penetración al SNC. Generalmente no se conocerá esta información en situaciones de urgencia por lo que el tratamiento es empírico y se basa en la respuesta clínica obtenida.

La dosis inicial de naloxona es de 0.04 mg, y si no se observa respuesta se debe repetir la administración cada 2 minutos, hasta llegar a un máximo de 15mg.

La reversión de los síntomas es transitoria, y la presencia de depresión respiratoria sostenida es indicación para iniciar una infusión continua de naloxona o incluso intubación orotraqueal.

Una vez que se ha recuperado una frecuencia respiratoria adecuada, se debe mantener en observación al paciente por lo menos por 4-6 horas antes de considerar el alta.

Una alternativa a la administración de naloxona, es la intubación orotraqueal, procedimiento que asegura la oxigenación y ventilación y protege de la aspiración.

Debemos recordar que los pacientes pediátricos tienen una absorción, metabolismo y distribución distinta a la de los adultos. Se recomienda que los niños menores de 3 años que reciban opioides con formulaciones de liberación prolongada, deben mantenerse en observación por lo menos 24horas.

Podemos concluir que la depresión respiratoria es un evento potencialmente prevenible, y generalmente se presentará durante las 24 horas postquirúrgicas.

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Resumen a cargo de Verónica Villarreal Elizondo (Anestesiología).


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