Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Inyección de esteroides epidurales y facetaría en el manejo del dolor espinal.

En las últimas décadas el incremento en la prevalencia de dolor de espalda ah ido en aumento, en EEUU se reportan diferentes prevalencias Freburger y cols hacen referencia al año de 1992 donde reportaban 3.9% del crecimiento en la incidencia anual, para el 2006 el crecimiento fue del 10.2 % y en la actualmente se han reportado incrementos hasta del 162 %, tomando en cuenta estas cifras nos es evidente que hablar sobre un tema con este crecimiento en esta última década, nos es de vital importancia.

Es importante tomar en cuenta que los pacientes con dolor de espalda baja y cuello, hasta un año después del dolor inicial un 25 a 60 % continuaran con este dolor, en relación a esto diversos autores han documentado que la localización más frecuente del dolor crónico es la espalda. Breivik H. and cols reportan que del 24 al 27% de los sujetos con dolor crónico presentan dolor localizado en espalda. En México desafortunadamente no se cuenta con cifras sobre la incidencia de dolor crónico pero se estima que alrededor de 24.2 millones de mexicanos lo presentan en este momento, siendo la lumbalgia la causa más frecuente que produce este padecimiento, la población que con mayor frecuencia se ve afectada, ha sido identificado entre 35 y 55 años4 es decir, no solo es problema donde se ve afectado el estado físico de un paciente sino que también afecta con mayor frecuencia a la población en edad productiva del país.

Martin y cols estiman que el tratamiento del dolor de espalda y cuello fue de $ 86 billones en EEUU en el 20055, Gaskin and Richard reportan un gasto anual de $100 billones de dólares en manejo del dolor moderado a severo6.

En base a este evidente creciente problema de salud, la utilización de diversas herramientas de diagnostico y tratamiento han ido en incremento entre ellas podemos hablar de la terapia a base de medicamentos, el uso de imágenes diagnosticas y terapéuticas, tratamientos quirúrgicos, terapia física y las técnicas de intervención. En consecuencia, técnicas intervencionistas espinales se consideran uno de los principales componentes en la escalada de la atención de salud, en pacientes con dolor de espalda crónico, específicamente en los EEUU7. Esto fue confirmado por Manchukanti y cols donde analizando las tendencias de atención según Medicare durante el periodo del 2000 al 2008 encontraron un incremento 107.8 % del tratamiento en intervención espinal8. Manchukanti en otro estudio reporta un incremento del 2000 al 2011 del 228% en población Medicare9. El tratamiento con intervención espinal es usado en diferentes patologías como en herniación de disco, estenosis espinal, síndrome doloroso posquirúrgico, dolor discogenico no facetario o sacroileitis así como otras múltiples condiciones. Dentro de la literatura vamos a encontrar múltiples medicamentos que han sido utilizados como tratamiento de estas patologías como lo es el caso de los esteroides esteroides, anestésicos locales, clonidina, ketamina, solución salina, soluciones hipertónicas, entre otras.

En la actualidad los medicamentos más estudiados y utilizados son los anestésicos locales y/o esteroides ya sean solos o combinados con solución salina. Por lo tanto es vital conocer que los medicamentos esteroides y anestésicos locales tiene múltiples mecanismos de acción cuando son inyectados dentro del espacio epidural, el efecto antiinflamatorio es predominante con los esteroides.

Dentro de la evolución de los reportes de eficacia de las técnicas e inyecciones de diferentes medicamentos encontramos el primer reporte de administración epidural, fue con técnica caudal en donde utilizaron anestésicos locales solos10, en los resultados no se observaron diferencias significativas en estos pacientes, no respondieron de manera favorable a cualquiera de las patologías de la columna ya antes platicadas. Debido a esto comienzan a surgir una serie de dudas y preguntas. Entonces ¿será de relevancia el nivel de la columna vertebral que este afectado, la técnica que se decida utilizar y/o el medicamento que decida usted inyecta? A los largo de este tiempo numerosas investigaciones han sido reportadas en base a esta problemática.

Karppinen y cols. estudiaron la eficacia de la inyección transforaminal de cloruro de sodio contra metilprednisolona con bupivacaina con el seguimiento de estos pacientes durante 1 año, los resultados sorprendentemente se observo sin diferencia significativa entre estos dos grupos a los 3 y 6 meses11. Nam y cols. Hicieron un pequeño estudio donde agregaron pacientes que se les aplico una inyección transforaminal en región lumbar (36 pacientes), 19 recibieron lidocaína y 17 recibieron lidocaína mas esteroide con seguimiento a 3 meses, el estudio mostro resultados positivos con el uso de esteroides más anestésico local comparados con anestésicos locales solamente12. Manchikanti y cols conduce 3 estudios donde reclutan 360 pacientes evalúan la eficacia de los anestésicos locales solos o anestésicos locales con esteroides en pacientes con hernias discales lumbares con dolor discogenicos, el estudio se realizo en un periodo de 2 años, se observo una eficacia similar en inyecciones epidurales con anestésicos locales solos comparados con anestésicos locales y esteroides esto se pudo observar en 60 a 84% de los pacientes incluidos en este estudio.

Laxmaiah Manchikanti y cols realizaron una revisión sistemática de estudios controlados randomizados donde concluyen en su evaluación que la eficacia de soluciones aplicadas en espacio epidural y/o facetarlo (con nivel evidencia I), reportaba que anestésicos locales y esteroides solos o combinados eran igualmente eficaces, según sus resultados. Estos resultados han levando mucha polémica y debates, recordando que estas no son inocuas, y siempre viene acompañadas de diferentes riesgos13. Dentro de estos riesgos podemos encontrar los eventos adversos relacionados al medicamento que se decida administrar, la localización donde se decida administrar el esteroide epidural también se encuentra en relación a la frecuencia de las complicaciones que pudieran presentarse, siendo más frecuente en la región cervical, aunque solamente 3% de las intervenciones son cervicales o torácicas.14 Recientemente la Food and Drug Administration FDA emitió una advertencia acerca de los altos riesgos, aunque poco frecuente las complicaciones y la falta de eficacia de los esteroides utilizado en región epidural 14.

Por otro lado Manchikante y cols en este mismo estudio, concluyen que el uso de anestésicos locales combinados con esteroides comparados contra solo anestésicos locales en el manejo de la hernia de disco los resultados fueron favorables para esteroide mas anestésico local tomando en cuenta que esta con grado II de evidencia13. Y que la principal causa de lumbo-ciatalgia es la hernia de disco esta habrá que esta información con importante consideración.

También existen soportes en la literatura donde se observa una reducción en la frecuencia de las complicaciones en relación a la dosis de los esteroides. Basado en los resultados de los estudios reportados no se recomienda utilizar altas dosis de esteroides en inyección epidural15. Una limitación del estudio de Manchikate y cols. es que ningún de los controles incluyeron placebo. Todos los estudios demostraron la eficacia de los anestésicos locales con esteroides. Aunque el grupo de hernia discal mostro una alta calidad en relación al alivio de dolor de 6 a 12 meses. Una de las mayores ventajas del estudio fue que solo incluyeron pacientes con dolor crónico.

A manera de conclusión, nos podemos dar cuenta que hablar de dolor lumbar es discutir sobre una entidad en crecimiento, que un porcentaje importante de esta población de pacientes evolucionan a dolor crónico y con estos la gama de complicaciones que esto conlleva. Que es una patología en donde a pesar de amplia variedad de estrategias terapéuticas, la efectividad de los diferentes tipos de técnicas de administración, tipos de medicamentos, variedad de efectos colaterales y complicaciones, hasta el día de hoy continua en estudio.

Bibliografía

  • Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter JD, Wallace AS, et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med 2009.
  • Eriksen J, Ekholm O, Sjøgren P, Rasmussen NK. Development of and recovery from long-term pain. A 6-year follow-up study of a cross-section of the adult Danish population. Pain 2004.
  • Breivik H, Beverly C, Vittorio V, Rob C, Derek G. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006
  • Kapural L, Goldner J. Interventional pain management: When/ what therapies are best for low back pain. Curr Opin Anaesthesiol 2005.
  • Martin BI, Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Comstock BA, Hollingworth W, et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA 2008.
  • Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain 2012
  • Abbott ZI, Nair KV, Allen RR, Akuthota VR. Utilization characteristics of spinal interventions. Spine J 2012.
  • Manchikanti L, Pampati V, Falco FJ, Hirsch JA. Growth of spinal interventional pain management techniques: Analysis of utilization trends and medicare expenditures 2000 to 2008. Spine (Phila Pa 1976) 2013.
  • Manchikanti L, Falco FJ, Singh V, Pampati V, Parr AT, Benyamin RM, et al. Utilization of interventional techniques in managing chronic pain in the Medicare population: Analysis of growth patterns from 2000 to 2011. Pain Physician 2012.
  • Cathelin MF. Mode d’action de la cocaine injecte daus l’escape epidural par le procede du canal sacre. Comptes Rendues des Seances de la Societe de Biologie et de ses Filliales (Paris) 1901
  • Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M, Kyllönen E, Pienimäki T, Nieminen P, et al. Periradicular infiltration for sciatica: A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2001.
  • Nam HS, Park YB. Effects of transforaminal injection for degenerative lumbar scoliosis combined with spinal stenosis. Ann Rehabil Med 2011.
  • Manchikanti L, Nampiaparampil DE, Manchikanti KN, Falco FJ, Singh V, Benyamin RM, Kaye AD, Sehgal N, Soin A, Simopoulos TT, Bakshi S, Gharibo CG, Gilligan CJ, Hirsch JA. Comparison of the efficacy of saline, local anesthetics, and steroids in epidural and facet joint injections for the management of spinal pain: A systematic review of randomized controlled trials. Surg Neurol Int. May 2015.
  • U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communications. FDA Drug Safety Communication: FDA requires label changes to warn of rare but serious neurologic problems after epidural corticosteroid injections for pain. Available from: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/ UCM394286.pdf [Last accessed on 2015.
  • Pasqualucci A, Varrassi G, Braschi A, Peduto VA, Brunelli A, Marinangeli F, et al. Epidural local anesthetic plus corticosteroid for the treatment of cervical brachial radicular pain: Single injection versus continuous infusion. Clin J Pain 2007;

Resumen a cargo de Miguel Esquer (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?