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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El dolor y el sueño.

Cada noche, una gran proporción de los pacientes con dolor son privado de descanso, durmiendo sólo un par de horas con problemas incluso para cerrar los ojos. La mayoría tienen deprivación crónica del sueño, consiguiendo de manera significativa menor número de horas de sueño y descanso que lo recomendado por noche. Los patrones de sueño comparten vías comunes con estímulos nociceptivos. Algunos factores importantes deben ser tomados en consideración para entender las conexiones entre el sueño y el dolor.

Las causas de la fragmentación del sueño incluyen:

a. Trastornos respiratorios del sueño, que se presentan con ronquidos, apneas presenciadas, somnolencia durante el día, y también con síntomas más sutiles por la mañana como dolor de cabeza y la ansiedad. Prueba básicas de sueño en casa o más extensa como la polisomnografía (PSG) que se utiliza para el diagnóstico de esta condición
b. Movimientos anormales de piernas, incluyendo el síndrome de piernas inquietas (SPI), que se presenta mientras el paciente está despierto, con movimientos de las extremidades inferiores periódicos que se producen mientras el paciente está dormido.
c. Trastorno del humor subyacente, que puede ser exacerbada por los síntomas físicos.

El dolor y el sueño se asume a menudo están recíprocamente vinculados, ya que el dolor afecta negativamente el sueño y agrava un sueño pobre.

Implicaciones de la melatonina en el ciclo de vigilia-sueño

En el proceso de sueño-vigilia, participa activamente la melatonina:



La melatonina se sintetiza en la glándula pineal y en la retina. En la glándula pineal la melatonina se produce bajo el control del núcleo Supraquiasmatico, el reloj biológico, maestro. Las señales neurales del sistema nervioso central (SNC) siguen vías multisinápticas del ganglio cervical superior. La noradrenalina liberada de las fibras posganglionares activa los receptores a1 y ß1 en el pinealocito, incrementando los niveles de segundos mensajeros como AMPc y inositol trifosfato y la actividad de AA y NAT, el paso-limitante de la velocidad de producción de la melatonina. Este sistema es dramáticamente inhibido por la luz. La señal externa que permite la conexión entre la producción de la hormona y el ciclo de luz-oscuridad ambiental. La foto señal recibida por la retina se transmite al SNC vía tracto retinohipotalámico, el cual se origina en un grupo de células ganglionares de la retina. La melatonina pineal sirve como señal interna que transmite los pulsos a lo largo del día, permitiendo la activación neuronal (MT1) y los ritmos circadianos (MT1 y MT2) en el SNC, de la función neuroquímica en el cerebro a través de los receptores MT1 y MT2, del tono vascular a través de la activación de los receptores MT1 (constricción) y MT2 (dilatación) en la vasculatura y cambios temporales en la fisiología reproductiva y conducta a través de la activación de receptores MT1 en la pars tuberalis.

Conexión entre el sueño y el dolor

El sueño es un estado de desaferenciación de los estímulos periféricos, y como tal, hay una disminución directa en la percepción de dolor. En general, entre más profunda es la etapa del sueño, menor es la sensación de dolor. De este modo, el sueño se puede decir para formar una puerta a percepción del dolor, al menos con el dolor agudo. Hay evidencia, sin embargo, que la percepción del dolor crónico puede ser cerrada de manera diferente durante el estado de sueño. En un estudio se sugiere que la relación dolor-sueño es bidireccional. Esto es, la experiencia del dolor mientras está despierto puede causar insomnio y en vuelta, el sueño de mala calidad puede exacerbar el dolor. Este estudio también sugiere que "atención al dolor" es una función de la calidad del sueño.

Los estímulos dolorosos durante el sueño interfieren con funciones fisiológicas. Sin embargo, lo contrario es también cierto. La perturbación de la onda lenta de sueño (de profundidad u OLS) provocó quejas de sueño no reconfortante, fatiga y dolor variable con una mayor sensibilidad en áreas anatómicas específicas que se habían identificado en pacientes con fibromialgia (FM).

El promedio de horas de sueño que los adultos requieren es de 7 a 8 horas, con menos de 6 y más de 9 horas de sueño, existe relación con efectos adversos para la salud. El Insomnio incluye la incapacidad de iniciar el sueño, mantener el sueño, o alcanzar un estado de tranquilidad y descanso al despertar. Se puede asociar a síntomas diurnos como: fatiga, disminución de la memoria, déficits de rendimiento: social, profesional y académica, cambios en el estado de ánimo y de humor, somnolencia diurna, la falta de motivación, vulnerabilidad a los accidentes, síntomas somáticos y una preocupación por el sueño que perpetúa el ciclo del insomnio. El 30% de la población activa en los Estados Unidos (E.E.U.U) duerme menos de 6 horas al día. La falta de sueño puede conducir a una reducción de un tercio en metabolismo de la glucosa y aumento en los niveles de proteína C reactiva y la interleucina 6 (IL-6).

Onen y cols encontraron que los pacientes del sexo masculino presentaban hiperalgesia a estímulos mecánicos tras 40 horas de deprivación total de sueño y un efecto analgésico robusto después de la recuperación del sueño de ondas lentas.

La falta de sueño puede estar condicionada por el estilo de vida y los hábitos de la persona, pero varias condiciones identificables del sueño los síntomas pueden magnificar el dolor y provocar despertares. Los estudios de laboratorio utilizando voluntarios sanos han encontrado que, aunque la inducción de los estímulos nociceptivos altera la microestructura de sueño, no siempre aumenta la frecuencia del cambio en la etapa del sueño o despertar actual; por ejemplo, el cambio de la macroestructura de sueño. Además, de que algunos estudios notaron incremento de la percepción del dolor después de la deprivación/fragmentación del sueño. Otros estudios no observan el mismo efecto a pesar de usar una metodología de investigación similar. Se han realizado estudios prospectivos para examinar el dolor y el sueño como proceso interactuante diario. A nivel general en la población, se encontró que el dolor predice subsecuentemente la duración del sueño y las horas de sueño fueron reportadas como un predictor significativo de la frecuencia de dolor al día siguiente.

Evaluación y abordaje de los trastornos del sueño relacionados con dolor

Al evaluar a una persona que tiene dificultades para dormir que es útil tener una lista de verificación de las condiciones potenciales que necesitan ser descartadas o tratadas. El primer paso importante de tal evaluación, es evaluar al paciente para trastornos respiratorios del sueño: ronquidos, despertar con jadeos, palpitaciones, pánico, y la boca/garganta secos, que son síntomas comunes del síndrome de apnea del sueño. Además, hay síntomas a menudo más sutiles, tales como dolor de cabeza por la mañana, la ansiedad y falta de concentración durante el día, ese punto al potencial del sueño trastornos respiratorios.

Manejo de las alteraciones del sueño

Tratamiento Farmacológico

El abordaje del tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño descansa en el manejo con hipnóticos y psicotrópicos, con la finalidad de inducir o mantener el sueño. Los hipnóticos y benzodiacepinas conllevan el riesgo de dependencia y depresión respiratoria a dosis altas, especialmente si se combinan con opioides. Por esta razón se requiere una prescripción y una titulación crítica y adecuada en pacientes con dolor (dado que en muchas ocasiones el dolor es manejado con opioides potentes y coadministración con anticonvulsivos, neuromoduladores y antidepresivos, entre otros). En los pacientes con bajo riesgo de adicción, estos medicamentos pueden ser útiles para el manejo de insomnio agudo (síntomas de menos de 30 días). En este caso los antihistamínicos también pueden ser de una eficacia modesta.

Los agonistas de los receptores de benzodiacepinas se encuentran entre la prescripción más común en el manejo para facilitar y mantener el sueño y son eszopiclona y zaleplon. Estos agentes son altamente selectivos para las subunidades a-1 de los receptores GABA, lo que facilita un efecto sedante específico. Sin embargo, se debe permitir un tiempo adecuado entre dosis dependiendo el agente (6-8 horas) y el despertar a siguiente mañana. Los efectos secundarios de estos agentes incluyen sedación diurna, riesgo de caídas (especialmente en los ancianos), confusión, exacerbación de las dificultades respiratorias subyacentes (más relacionada con pacientes que también usan medicamentos opioides) y alteraciones de la memoria a corto plazo. El sonambulismo y comer dormido se han reportado con zolpidem específicamente pero son posibles con otros hipnóticos de la misma clase.

Las benzodiacepinas indicadas para mejorar específicamente el sueño incluyen temazepam, triazolam y estazolam. La preocupación más importante con respecto al efecto de las benzodiacepinas y los hipnóticos es por sus efectos sobre sobre la cognición. Un estudio publicado por Billioti de Gage y cols se encontró que el uso de benzodiacepinas puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (el estudio personas de más de 66 años de edad en tratamiento con benzodiacepinas por más de 5 años).

Otros medicamentos a considerar en el tratamiento de los problemas del sueño:

Los medicamentos antidepresivos con propiedades sedantes incluyen antidepresivos tricíclicos: (Doxepina, nortriptilina, amitriptilina), tetracíclicos: mirtazapina y el inhibidor de la recaptación de serotonina trazodona. En 2014 la FDA aprobó un nuevo inductor del sueño llamado suvorexant. Este bloquea los receptores de orexina en el hipotálamo lateral. Se requiere orexina para el estado de alerta y el bloqueo de esta vía puede ayudar con la inducción del sueño (el efecto de inicio del sueño es dosis de pendiente).

Otro agente con un mecanismo de acción único es ramelteon, que es un agonista de los receptores de melatonina (MT-1 y MT-2) que se puede utilizar en la dificultad para conciliar el sueño. Este suplemento debe ser usado con precaución en pacientes que tienen pesadillas. Estos individuos deben mantener tiempos regulares de despertar con exposición a la luz de la mañana para ayudar a regular este ciclo y mejorar el estado de alerta mañana. La luz del sol o cajas de luz (10.000 lx) son los métodos más eficaces.

Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Los cambios circadianos idealmente se debe combinar con la TCC para tratar trastornos del sueño.

Cuando se aplica de forma independiente y en la coadministración con zolpidem para tratar el insomnio, la TCC sola fue el tratamiento más eficaz a largo plazo a los 6 meses de seguimiento. Teniendo en cuenta que un hipnótico es útil cuando se usa por periodos breves durante las primeras etapas de insomnio. El componente cognitivo de la TCC incluye abordar las creencias disfuncionales sobre el sueño y los pensamientos catastróficos sobre el rendimiento al día siguiente. Los componentes conductuales se centran en los hábitos de sueño saludables, incluyendo evitar la cafeína después de medio día o por la tarde, evitar la televisión en la cama y primordialmente evitar los tiempos excesivos en cama sin dormir. Hay evidencia que sugiere que ambos componentes son importantes para el manejo del insomnio. Este enfoque, que refleja las vías fisiológicas comunes y fuerzas psicológicas únicas que determinan los patrones de sueño, es el más adecuado para interrumpir ciclos de dolor/sueño disfuncionales.

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Resumen a cargo de Jair Flores (Algología, Monterrey).


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