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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo perioperatorio de los dispositivos de estimulación espinal.

La estimulación de la medula espinal ha demostrado ser un tratamiento efectivo y seguro para el dolor crónico de origen espinal y para el síndrome doloroso regional complejo. Los candidatos para este tratamiento por lo general son pacientes con dolor en una extremidad con o sin dolor axial asociado además de comorbilidades manejables y un perfil psicológico que no los excluye de una intervención quirúrgica o el de tener un manejo a largo plazo. Lo usual es que el paciente pase por un periodo de prueba con un neuroestimulador externo por un periodo de una semana antes de someterse al procedimiento quirúrgico de implantar un dispositivo permanente.

Actualmente no existe una estrategia aceptada en como evaluar apropiadamente y como realizar estudios de imagen en pacientes con dispositivos de neuroestimulación medular. El manejo perioperatorio puede ser complicado y han surgido preguntas y preocupaciones con respecto a la seguridad de estos dispositivos en la sala de cirugía. Como la neuromodulación va en aumento y frecuentemente es usada para el manejo de pacientes con dolor crónico se ha vuelto relativamente frecuente para el para el cirujano de columna.

En el articulo los autores revisan las preocupaciones relacionados con los implantes para neuroestimulación espinal y como estos pueden influenciar la evaluación y manejo perioperatorio de los pacientes con enfermedad espinal.

La seguridad con respecto a los sistemas de neuroestimulación no solo respecta al daño del equipo, lo cual es manejable resulta en algo no deseable debido a los costos y que además puede requerir de una cirugía adiciona. Más importante aun es la seguridad en el paciente, en especial la medula espinal. Existen reportes de efectos adversos severos relacionados con estudios de imagen y neuroestimuladores corticales.

Metodología.

Los autores realizan una revisión extensa sobre publicaciones que hablen sobre la aprobación por la FDA de cada dispositivo que tenga función de neuroestimulación espinal. La revisión se realiza mediante la búsqueda de artículos en PubMed y en la pagina oficial de la FDA.

Resultados

Existen tres compañías en el mercado quienes tienen dispositivos de neuroestimulacion en los estados unidos, que en conjunto tienen 16 modelos de generadores de pulso, 16 modelos percutáneos tipo lead y 12 modelos lead tipo placa aunque existen múltiples combinaciones de leads, generadores de pulso y cables de extensión lo que puede resultar en múltiples configuraciones de estos sistemas.

Las recomendaciones con respecto a la seguridad en estudios de imagen varía según el modelo, de las tres compañías con dispositivos en el mercado en los estados unidos solo una permite al paciente someterse a una RMN con el sistema implantado.

Existen un reporte de un paciente muerto debido al calentamiento de un dispositivo de neuroestimulacion durante una RMN; esto ha despertado preocupación sobre el impacto que tiene el implante en la vida de un paciente. Con el dispositivo en medula espinal existe riesgo de una lesión térmica inducido por le campo magnético que se genera durante la RMN; no existen reportes de lesiones a este nivel pero la mayoría de los proveedores recomiendan evitar el uso de la RMN.

En algunos sistemas, la RMN cerebral es posible bajo algunas condiciones estrictas por parte de los laboratorios. Estas condiciones incluye: que el dispositivo ha sido evaluado y que sus niveles de impedancia son adecuados; que el estimulador ha sido apagado o cambiado a modo de RMN; que la RMN sea realizada con un coil “transmisor/receptor”; que sea una RMN cerrada de 1.5 T con un campo magnético de un gradiente espacial de 1900 Gauss/cm además de una radiofrecuencia de 64 MHz y que su taza de absorción sea < 3.2 W/kg. Las RMN abiertas no han sido probadas con los dispositivos implantables y no se consideran seguras. Al terminar la RMN los dispositivos deben ser evaluados y encendidos. Durante el estudio existe la posibilidad de calentamiento o sensación de incomodidad por lo que se le debe notificar al paciente y todo el equipo medico debe estar enterado. Los dispositivos se encuentran en riesgo de malfuncionamiento después de la RMN lo que requerirá de reemplazo mediante cirugía.

En el 2013, un proveedor de estos dispositivos recibió la autorización por la FDA que se puede realizar una RMN de cuerpo completo con el dispositivo, aunque el aditamento requiere la valoración previa y posterior al estudio de imagen además de que limita al tiempo a 30 minutos.

Antes de realizar una RMN, es de vital importancia de asegurarse de que el dispositivo se encuentra intacto, sin fugas de disparos o baja impedancia debido a que cualquiera de estas situaciones puede producir el calentamiento del dispositivo y lesionar al paciente. Es de hacer notar que los dispositivos externos o temporales son considerados como una contraindicación para una RMN. Aunque existe un estudio reciente que reporta solo un mínimo incremento en la temperatura de los electrodos y que no existen complicaciones con los dispositivos temporales. Actualmente, estos dispositivos tienen condiciones especificas bajo las cuales se puede realizar una RMN por lo que el medico debe estar familiarizado al respecto antes de solicitar este tipo de estudios de imagen.

Al considerar una RMN en un paciente con uno de estos dispositivos se deberá tener en cuenta los riesgos y beneficios de llevar acabo el estudio, especialmente si existen otros estudios que puedan ser una opción. El uso de rayos X, TAC y mielografía pueden ser una alternativa para evitar la RMN.

Electrocauterio

El electrocauterio monopolar no se encuentra recomendado para los pacientes con dispositivos de estimulación implantable. Aunque bajo algunas circunstancias este aditamento puede ser requerido por el cirujano; por lo que es de vital importancia revisar que se tenga una adecuada impedancia y apagarlo antes de la cirugía. Algunos laboratorios recomiendan reprogramar el sistema a 0 y a modo bipolar. El electrocauterio si debe usarse se recomienda hacerlo a la potencia mas baja efectiva además mantener la placa del circuito lo mas alejado posible del dispositivo y sus componentes además al termino de la cirugía se deberá comprobar el adecuado funcionamiento del dispositivo. El uso de un electrocauterio bipolar es recomendable si se requiere uno de estos dispositivos durante una cirugía.

En años recientes, existen nuevas opciones de electrocauterio, como el sistema Aquamantys (Medtronic) que ha ganado popularidad después de que en los estudios ha demostrado su eficiencia en la disminución de la perdida de sangre y taza de transfusión. El dispositivo utiliza radiofrecuencia bipolar combinada con irrigación salina para controlar la energía térmica que se genera en tejidos blandos. Esta tecnología teóricamente puede sellar vasas sanguíneos de 1 mm de diámetro sin producir la cantidad de carga que otros dispositivos necesitan

Navegación Intraoperatoria.

La cirugía espinal actual incluye nuevas tendencias en el uso de técnicas de imagen. En los pacientes que tienen una cirugía de columna previa, el uso de esta tecnología ha disminuido la incidencia de mala colocación de tronillos pediculares y lesiones neurológicas.

La presencia de un dispositivo de neuroestimulacion puede obscurecer las imágenes transoperatorias de TAC, flouroscopia y RMN que se puede asociar con una mala colocación de los tornillos y asociarse con un incremento de las complicaciones quirúrgicas.

Complicaciones Quirúrgicas.

Durante una cirugía en un paciente con este tipo de dispositivos puede haber exposición, lesión o daño de alguno de los componentes del sistema. Si existe exposición la manipulación debe ser cuidadosa con instrumentos romos para evitar la sección parcial o total de algún cable y/o mover la porción epidural del electrodo produciendo un cambio en la estimulación. El riesgo de la exposición también incluye un 2 a 5% de posibilidades de infección.

Los estimuladores espinales han ganado gran popularidad recientemente y son utilizados en pacientes con diagnostico de síndrome de espalda fallida y síndrome doloroso regional complejo. Muchos estudios reportan altas tazas de eficiencia y seguridad en esta población de pacientes.

En los pacientes que cuenten con uno de estos sistemas de neruoestimulacion y que cursen con nueva sintomatología se debe verificar la integridad del dispositivo y sus componentes. Los cirujanos deben considerar la posibilidad que sus pacientes pueden tener uno de estos dispositivos por los que hay que interrogar intencionadamente a los pacientes.

Previo a someter a uno de estos pacientes a un procedimiento quirúrgico se deberá evaluar el correcto funcionamiento e impedancia del implante. El conocer los riesgos potenciales para el paciente nos ayuda a evaluar los riesgos y beneficios de cada procedimiento así como determinar un buen manejo perioperatorio de estos sistemas.

Bibliografía

  • Walsh KM, Machado AG, Krishnaney AA. Spinal Cord Stimulation: a Review of the Safety Literature and Proposal for Peri-operative Evaluation and Management.Spine J. 2015 May 6. pii: S1529-9430(15)00459-3. doi:10.1016/j.spinee.2015.04.043.

Resumen a cargo de Humberto Garza (Algología, Monterrey).


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