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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Síndrome de túnel del carpo.

El síndrome del túnel del carpo afecta aproximadamente al 1% de la población en edad laboral y es la causa más común de dolor en la mano en trabajadores manuales. Es también un desorden musculo esquelético costoso, en Estados Unidos se presentan cerca de 450 000 casos anualmente representando un costo de 2 billones de dólares.

La descripción tradicional de síntomas neuropáticos en la distribución del nervio mediano no es la presentación habitual observada en el cuidado primario. El síndrome del túnel del carpo está relacionado a la compresión e irritación del nervio mediano dentro del túnel del carpo en la muñeca: un espacio anatómico limitado por los huesos cárpales y el retináculo fibroso del flexor común. Cualquier cosa que incremente la presión dentro de este compartimiento o cause una reducción del volumen puede ocasionar los síntomas del síndrome del túnel del carpo.

Las causas que pueden provocar el síndrome son múltiples y se considera multifactorial, algunos ejemplos son:

- Aumento de la presión intracarpal
- Movilidad del nervio mediano disminuida usualmente por fijación fibrosa
- Deformación del nervio mediano (Tracción, elongación, compresión, etc.)
- Rigidez del retináculo del flexor y de la sinovial
- Hipertrofia muscular tenar o intrusión de la masa muscular en el túnel del carpo
- Engrosamiento del tendón flexor durante la actividad

Existen diversos factores de riesgo para desarrollar el síndrome como el embarazo, diabetes, hipotiroidismo, obesidad, artritis reumatoide, fracturas, etc., muchos de ellos relacionados con el trabajo, entre los más comunes son el uso de fuerza con las manos, particularmente si es trabajo repetitivo, sostener objetos con firmeza, mover la mano o la muñeca en contra de resistencia, exposición de la mano a vibraciones (Sierras, máquinas), uso intenso de computadoras, teclados o mouse de entre 12 a 20 horas por semana

Sintomatología

Los siguientes son síntomas típicos que acompañan al síndrome del túnel del carpo. Es importante tener en mente que la sintomatología puede ser variable por lo que se requiere un examen clínico y pruebas de electrodiagnóstico para confirmarlo:

• Parestesia: En pulgar, primeros dos a tres dedos, al inicio en forma ventral
- Hipoestesia: En la misma distribución que la parestesia
- Debilidad: Abducción dl pulgar y oposición (Problemas al sostener objetos)
- Dolor: Parte ventral de la muñeca y mano
- Cambios autonómicos: Cambios en coloración o temperatura, piel seca o sudoración
- Factores provocadores: empeoramiento nocturno, se agrava con la flexión o extensión de la muñeca o con la actividad repetitiva

El dolor asociado a la actividad, particularmente a la actividad repetitiva puede ser confundido con síndrome del túnel del carpo, las características del dolor y la intensidad en los pacientes con sospecha de síndrome del túnel del carpo han estado relacionadas al comportamiento por la enfermedad en particular con la depresión y la incorrecta interpretación de la nocicepción. En su estudio Duckworth encontró que el dolor por sí mismo no se correlaciona con el diagnóstico de síndrome del túnel del carpo y no debe ser enlistado como un síntoma primario de síndrome del túnel del carpo

Examen físico

La exploración sensitiva usualmente es normal a pesar de la sintomatología referida por el paciente, la pérdida de la sensibilidad puede no seguir el patrón de la distribución del nervio mediano debido a variaciones anatómicas, la alteración en la discriminación de dos puntos así como la perdida de la sensibilidad a la vibración es una manifestación tardía debido a un mayor daño del nervio

Las pruebas de tinel y phalen no son consideradas como confiables o confirmatorias pero pueden ayudar al diagnóstico

Las pruebas de fuerza pueden identificar debilidad del musculo tenar, un signo que puede representar lesión avanzada del nervio mediano es la hipotrofia tenar

Pruebas electrodignósticas

Las pruebas electrodiagnósticas han sido utilizadas como estándar para el diagnóstico, sin embargo existen factores que pueden alterar los resultados, existen estudios que comparan el diagnóstico con esta prueba y el diagnóstico clínico, sin embargo la gran variación de la sintomatología y de las variaciones de los resultados hacen difícil la confianza en dicho diagnóstico, existen diversos diagnósticos diferenciales lo que hace aún más difícil la interpretación de estas pruebas, hay que tomar en cuenta los patrones de desmielinización o mielopatía así como axonopatías

Ultrasonido

El ultrasonido del nervio mediano no solo ayuda a confirmar el diagnóstico si no que también agrega información vital que otras pruebas no pueden aportar. Abre una ventana para mirar dentro del túnel y observar la estructura y comportamiento del nervio mediano durante algunas actividades o posiciones de la mano y muñeca, con este método se pueden realizar distintas mediciones que permiten medir el sitio de compresión o inflamación, así como de detectar las características del tejido, tanto en secciones transversales como en longitudinales

Existen otros estudios de imagen que pueden ayudar al diagnóstico del síndrome como la resonancia magnética o la tomografía axial computarizada sin embargo no son los más utilizados debido a contar con otros recursos

Tratamiento

Existen dos variantes para el tratamiento del síndrome del túnel del carpo, el conservador y el quirúrgico.

Para pacientes con la patología confirmada mediante estudios electrodiagnósticos la cirugía de liberación de túnel del carpo puede ser más efectiva en aliviar los síntomas que el tratamiento conservador. La descompresión del nervio mediano en la muñeca con la liberación del ligamento carpal transverso es el procedimiento quirúrgico de elección y puede ser realizado de manera satisfactoria mediante abordajes endoscópicos

Tratamiento conservador

Un elemento crítico para cualquier intervención conservadora es una mejoría documentada que mejore la función y la reincorporación laboral, por lo que se debe intentar en un plazo de 6 a 8 semanas durante las cuales debe presentar dicha mejoría, de lo contrario se debe optar por el tratamiento quirúrgico

Diversas terapias han demostrado utilidad en la reducción de los síntomas y mejoría de la función a corto plazo:

- Posición neutral de la muñeca mediante la colocación de una férula por lo general durante la noche y de forma intermitente durante las demás actividades, algunos estudios reportan de un 30% a 70% de respuesta favorable a los pocos meses de iniciar esta intervención

- Glucocorticoides : las inyecciones locales de esteroides en el túnel carpal han demostrado buenos resultados a corto plazo, cerca de la mitad de los pacientes bajo este tratamiento requieren cirugía dentro del primer año, no se deben aplicar más de dos inyecciones. Los esteroides orales no son recomendados aunque puede existir alguna mejoría a corto plazo el riesgo de los efectos adversos supera al beneficio

- Terapia física y rehabilitación: Este tipo de tratamiento puede mostrar beneficio, sin embargo, la evidencia para su recomendación es débil

- Cambios o adaptación laboral: Se debe recomendar el cambio de actividades laborales al menos durante un mes en caso de que los factores de riesgo estén presentes.

Conclusión

El síndrome del túnel del carpo es un padecimiento importante que afecta a la población en edad laboral y constituye un problema económico y de salud importante, el diagnóstico de este padecimiento es fundamentalmente clínico aunque existen pruebas complementarias que apoyan aun más el diagnóstico. Las pruebas durante el examen físico como Phalen y tinel no son determinantes y pueden mostrar variaciones entre cada individuo. La elección del tratamiento conservador o quirúrgico aún está en debate aunque se recomiende una prueba terapéutica limitada con tratamiento conservador, la ferulización nocturna e inyección de esteroides están incluidas en este régimen con un buen nivel de evidencia, la decisión fundamentalmente se basa en la preferencia del paciente, la modificación del trabajo manual o exposición a factores de riesgo sobretodo en el ambiente laboral deben ser considerados

Bibliografía

  • Carpal tunnel syndrome: primary care and occupational factors Olivier Saint-Lary, Arnaud Rébois, Zakia Mediouni and Alexis Descatha; PERSPECTIVES IN MEDICINE; 05 May 2015 doi: 10.3389/fmed.2015.00028
  • Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis; Benjamin M. Sucher, DO, Adam L. Schreiber; Phys Med Rehabil Clin N Am 25 (2014) 229–247
  • Diagnosing Carpal Tunnel Syndrome; Andrew D. Duckworth, MBChB, MSc, Paul J. Jenkins, MBBS, Jane E. McEachan, MBBS; EVIDENCE-BASED MEDICINE; 2014 ASSH
  • Pain and Carpal Tunnel Syndrome; Andrew D. Duckworth, MBBS, MSc, Paul J. Jenkins, MBBS, Philip Roddam, MBBS, Adam C. Watts, MBBS, BSc, David Ring, MD, PhD, Jane E. McEachan, MBBS; 2013 ASSH
  • Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline; Gary M. Franklin, MD, MPH, Andrew Friedman, MD; Phys Med Rehabil Clin N Am - (2015)

Resumen a cargo de Francisco Garzón Garnica (Algología, Monterrey).


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