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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Combinacion de dexmedetomidina y opioides para analgesia postoperatoria.

La combinación de efectos de opioides con analgésicos no opiáceos (por ejemplo: los antiinflamatorios no esteroideos, los agonistas alfa 2, ketamina) se han hecho populares en la anestesia para el manejo del dolor post-operatorio, ya que se ha defendido que la eficaz analgesia multimodal es la base del éxito de conclusión de una cirugía. El uso de estos múltiples fármacos tiene como objetivo el disminuir el dolor post-operatorio, así como la necesidad de uso de opiáceos y posteriormente evitar los efectos adversos relacionados con ellos.

Los alfa agonistas tienen características farmacológicas que los hacen adecuados como adyuvantes para la analgesia multimodal.

En los últimos años se han utilizado diversos medicamentos para el control del dolor en los pacientes que no logran una adecuada analgesia aun con dosis elevadas de opiáceos y AINES, entre ellos la Dexmedetomidina ha resultado un fármaco prometedor; Su nombre químico del clorhidrato de dexmedetomidina es (+)-4-(S)-(1-(2,3 dimetiletil)-1H–imidazol-mono-clorhidrato, es un agonista extremadamente selectivo del adrenoreceptor alfa 2 (incluso 1,600 veces mayor para el receptor alfa-2 que para el receptor alfa-1). Por lo que ofrece efectos sedantes, ansiolítico y efectos analgésicos sin depresión respiratoria. Los parámetros farmacocinéticos no se alteran por edad peso, ni enfermedad crónica como la insuficiencia renal.

A nivel del Locus Cereleus mediante su unión a los receptores alfa 2a (atreves de la liberación GABAergica) de este grupo celular provoca una disminución dosis dependiente de la liberación de noradrenalina, disminuyendo a su vez la actividad noradrenergica en la vía ascendente hacía el cortex ejerciendo así su acción hipnótico sedante, la cual se puede revertir con facilidad por antagonistas alfa 2 adrenérgicos.

Otros de sus sitios diana importantes parece producirse a nivel de la neurona de la raíz dorsal, donde los agonistas alfa 2 bloquean la liberación de la sustancia P en la vía nociceptiva. Se considera que estos efectos analgésicos aparecen gracias a su mecanismo de acción sobre la proteína G inhibitoria sensible a la toxina pertussis, que incrementa la conductancia a través de los canales de potasio. También esta mediada por la activación de las vías inhibitorias descendentes, gracias al bloqueo de los receptores del aspartato y glutamato, de esta forma se puede atenuar la hiperexcitabilidad espinal, lo que ejerce un verdadero efecto preventivo de dolor

En un meta-análisis en la revista The clinical Journal of Pain se evaluó el uso de combinación de Dexmedetomidina con un opioide, así como el uso de opioides solos, para la analgesia post-operatoria. En donde se concluyó que la combinación opioide –DEX intravenosa conducía a una analgesia superior, un ahorro de opioides significativa, así como menos efectos secundarios relacionados con los opioides. Dichos efectos mejorados proporcionados por la Dexmedetomidina

se debían a la modulación de catecolaminas y a la interacción sinérgica con los opioides. Incluso hay literatura que cita el uso de DEX –sufentanilo en anestesia obstétrica refiriendo un mejor efecto analgésico.

Ahora bien si de beneficios hablamos en un artículo publicado en la revista Pain Medicine por Gregoire Blaudszun, menciona que el uso de este alfa agonista como adyuvante en el manejo del dolor posterior a una cirugía, encontró un reducido número de casos de nausea y vomito probablemente por ahorro de opioides y quizá una directa eficacia antiemética.

Por otra parte algunos de los efectos adversos de preocupación de la DEX sea la bradicardia e hipotensión arterial, que puede ser particularmente pronunciada en los pacientes con aumento del tono vagal. Aunque la DEX no tiene efectos directos sobre la fibra miocárdica la disminución del gasto cardiaco puede deberse a cambios en la frecuencia cardiaca o al aumento de la poscarga.

Sin embargo en su uso transoperatorio se ha encontrado que la omisión de carga evita efectos hemodinámicos indeseables sin comprometer la sedación y la analgesia así como efectos mínimos sobre la frecuencia cardiaca y tensión arterial al administrar la dosis de bolo durante 20 min o más. En su uso perioperatorio se asocia con una incidencia significativamente disminuida de taquiarritmias ventriculares y supra ventriculares, sin efectos adversos significativos.

Al igual que otros receptores adrenérgicos, los a2 agonistas producen tolerancia después de su administración durante períodos prolongados, como sólo se ha aprobado para sedaciones de corta duración < 24 horas la tolerancia, la dependencia o la adicción no constituyen un problema, por el contrario, la dexmedetomidina se puede utilizar en el tratamiento de las adicciones, para la desintoxicación rápida de opioides.

Finalmente diversos estudios han comprobado un efecto neurológico, cardiorrespiratorio y renal protector

A manera de conclusión la farmacología de la dexmedetomidina presenta ventajas ya probadas para la utilización en el contexto de la medicina del dolor , su utilización como parte de la terapia multimodal del dolora ha demostrado un importante papel encontrando que la combinación Dexmedetomidina –opioide conduce una mejor calidad analgésica así como una disminución en el uso de opioides lo que conlleva a disminuir sus efectos adversos tales como la depresión respiratoria, nausea, vomito, prurito y estreñimiento.

Bibliografía

  • Ke Peng, Hua-yue Liu, Shao-ru Wu Effects of combining dexmedetomidine and opioids for postoperative intravenous patient controlled analgesia: A systematic review and meta-analysis The Clinical Journal of Pain 2015
  • Gregoire Blaudszun, M. D. Effect of perioperative systemic a2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity. Anesthesiology 2012; 116:1312-22.
  • Alexander Schnabel Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children: a meta-analysis of randomized controlled trials, Pediatric Anesthesia 2013 pag 170-179
  • Yuyan Nie, Yuqi Liu Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for post-caesarean section intravenous analgesia Eur J Anesthesia 2014; 31:197–203
  • Y. Baba, H. Kohase, Y. Oono, K. Fujii-Abe, L. Arendt-Nielsen Effects of dexmedetomidine on conditioned pain modulation in humans Eur J Pain 16 (2012) 1137–1147 , 2012

Resumen a cargo de Martha G. Pardo Mentado (Anestesiología, Monterrey).


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