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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo de síntomas paliativos en el anciano.

A pesar de que la prescripción farmacológica para el control del dolor en ancianos con diagnóstico oncológico ha mejorado, continúan existiendo barreras del médico, familia y del propio paciente en el tratamiento de éste y otros síntomas al final de la vida. Si bien el manejo de síntomas paliativos en el anciano no difiere en gran medida de aquel ofrecido a pacientes más jóvenes, existen algunas peculiaridades a tomar en cuenta, en especial debido a cambios propios del envejecimiento, comorbilidades, polifarmacia, así como una mayor susceptibilidad a efectos adversos e interacciones farmacológicas. A continuación se describe el manejo de los diferentes síntomas paliativos con un enfoque geriátrico.

Dolor

El dolor es el síntoma más común por el que los pacientes buscan atención médica y es una de las principales quejas en los adultos mayores. La presencia de dolor está asociada con peor estado de salud, mayor deterioro funcional, caídas, depresión, hiporexia, trastornos del sueño y aislamiento social. Dentro de las barreras para el manejo del dolor en ancianos se incluyen las propias del paciente, como la renuencia a quejarse, la tendencia a infra reportar el dolor, la interpretación del dolor como una molestia, la negativa a tomar analgésicos y opioides, miedo a adicción, comorbilidades que hacen más difícil la prescripción, y el alto costo de algunos medicamentos para el dolor. Así como aquellas propias del médico, que incluyen la negativa a prescribir opioides, la capacitación inadecuada, miedo a las complicaciones, a la sobredosis y a interacciones farmacológicas; entre otras. Es indispensable estar alerta y conocer la seguridad y eficacia, mecanismos de acción, efectos secundarios, efectos adversos y saber manejarlos.

El primer paso en el manejo del dolor consiste en la clasificación del mismo y la búsqueda de la etiología más probable. En la población geriátrica es necesario además una adecuada valoración de déficit sensoriales y alteraciones cognitivas que pudieran entorpecer el reconocimiento del dolor. En el abordaje del dolor se deberá indagar de manera cuidadosa la presencia de conductas antiálgicas, el lenguaje no verbal, la presentación atípica del dolor, así como la referencia por familiares y cuidadores.

a) Neuropático.- más prevalente en ancianos; puede estar causado por neuropatía diabética, tratamiento con quimioterapia (bortezomib en mieloma múltiple, paclitaxel en cáncer de mama, platino y oxaliplatino en cáncer de colon; son responsables de neuropatía por quimioterapia en 70% de los pacientes), entre otros. Existen escalas cuantitativas y cualitativas para su valoración, mismas utilizadas en pacientes más jóvenes. Deberá considerarse el impacto del dolor en la calidad de vida y realizar una exploración física completa. En el tratamiento farmacológico se incluyen: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina), gabapentina, pregabalina, carbamazepina y agentes tópicos. La combinación con ciertos opioides puede resultar más efectiva que su uso aislado (como es el caso de morfina + gabapentina). (Tabla 1)

La recomendación específica en ancianos sería la elección de un neuroléptico seguro y costeable para el paciente (siendo gabapentina y pregabalina los fármacos de elección), iniciar a dosis bajas y escalar en incrementos pequeños hasta el control del dolor o el máximo tolerable, y esperar 4-6 semanas.



b) Somático.- Se debe realizar adecuada anamnesis, semiología, exploración física y preguntar el impacto en la vida diaria. No debe olvidarse que los ancianos pueden tener presentaciones atípicas del dolor (delirium, confusión, fatiga, aislamiento social, depresión). Se debe tamizar para depresión y ansiedad, ya que la presencia de los mismos pueden agravar la intensidad del dolor e interferir en el tratamiento. Las escalas de evaluación son las mismas que en pacientes jóvenes. Las estrategias no farmacológicas de tratamiento son parte integral del manejo, ya que permiten reducir dosis de fármacos o la necesidad de opioides. La evidencia de estos en población geriátrica es escasa, en especial para la terapia cognitiva conductual, cuya eficacia en otros grupos etarios ha sido probada. Otras alternativas como la acupuntura y TENS, tienen como limitantes el alto costo y pobre disponibilidad.

Tratamiento farmacológico, consideraciones especiales en ancianos.- Cambios propios del envejecimiento, como la disminución en la tasa de filtración glomerular, la disminución de la masa muscular, menor depósito de grasa corporal (con biodisponibilidad disminuida de algunos fármacos transdérmicos), pueden alterar la prescripción. A tener en cuenta:

- Para dolor moderado-grave los opioides son de primera elección, se deberán iniciar lento y escalar lento

- Los niveles séricos de opioides pueden no correlacionar con el efecto clínico

- El control intravenoso con posterior paso a vía oral es más rápido que la titulación oral en el paciente ambulatorio

- Nunca olvidar indicar laxante

Tratamiento farmacológico, no opioides.- Tramadol es un medicamento accesible, disponible y generalmente bien tolerado; iniciar 50mg c/12hrs, dosis máxima 300mg/día. Paracetamol es el fármaco de elección para dolor leve-moderado; dosis máxima 3g/día. Antiinflamatorios no esteroideos, uso limitado por efectos adversos, principalmente por la necesidad de tratamiento por tiempo prolongado; no son de elección en paciente anciano.

Tratamiento farmacológico, opioides.- son la piedra angular en el tratamiento del dolor, y son de primera elección en el dolor moderado-severo. La sobredosificación ocurre cuando no se saben manejar de forma adecuada estos fármacos y cuando se utilizan con fines diferentes al control del dolor, como el manejo de la ansiedad, depresión y trastornos del sueño. Consideraciones especiales:

- Explicar al paciente los efectos secundarios esperados
- Iniciar al 50% de la dosis en adultos
- Indicar laxante y cubrir potenciales efectos secundarios
- Considerar función hepática y renal, así como interacciones farmacológicas posibles
- Considerar fármacos de liberación prolongada, sin olvidar rescates de liberación inmediata, cada uno de 10% de la dosis total
- Utilizar metadona únicamente si se tiene experiencia con el fármaco
- Iniciar a dosis pequeñas y realizar titulación lenta hasta el efecto deseado

Prurito

Si bien no es uno de los síntomas más prevalentes, es posiblemente uno de los más difíciles de tratar, principalmente por el impacto que tiene en la calidad de vida del paciente. Las causas pueden ser múltiples y es importante tratar de encontrar el mecanismo implicado en su génesis para poder ofrecer el mejor tratamiento. Gabapentina resulta efectivo para la mayoría de las etiología, excepto para aquella producida por colestasis biliar. Paroxetina, un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina parece igualmente efectivo en la mayoría de etiologías a dosis de 10mg/día. En el paciente geriátrico, este último no debe ser considerado de primera elección, por los efectos adversos asociados con su uso. Por el contrario, algunos estudios han mostrado efectividad con sertralina, la cual es preferida en el paciente geriátrico; faltan estudios en esta población para mostrar efectividad y seguridad de la misma en el manejo de prurito.

Tos

Gabapentina ha sido utilizada en el tratamiento de tos crónica idiopática; comparada con placebo redujo la intensidad y frecuencia de la to. No ha sido probada en tos asociada a derrame pleural, bronquiectasias o fibrosis pulmonar idiopática. La dosis inicial es de 300mg/día (100mg/día en pacientes frágiles) y escalar hasta 1800mg/día.

Hipo

No existen nuevos estudios clínicos y la evidencia detrás de las intervenciones comúnmente utilizadas es pobre. Se han hecho estudios con baclofeno, benzodiacepinas; ninguno de ellos específicamente en población geriátrica.

Fatiga

Continua siendo uno de los síntomas más prevalentes, difíciles de manejar y que mayor impacto tienen en la calidad de vida de los pacientes. Existen dos intervenciones probadas con estudios clínicos aleatorizados de buen poder que respaldan su uso: Ginseng americano y dexametasona. Barton y colaboradores, en la clínica Mayo realizaron un estudio piloto y posteriormente un estudio aleatorizado con Ginseng americano y placebo en pacientes con fatiga asociada a quimioterapia. Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos; no hubo efecto en la fatiga mental, pero la física mejoró de forma considerable a las 4 y 8 semanas en el grupo de intervención. La media de la edad de los participantes fue de 55 años, por lo que los efectos específicos en población geriátrica no han sido estudiados. La evidencia con otros tipos de Ginseng es menos contundente. Bruera y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego en 2013, donde se comparó la efectividad de dexametasona vs placebo por dos semanas en fatiga relacionada con cáncer. Se encontró que dexametasona en dosis de 4mg dos veces por día, fue significativamente mejor que placebo para el control de la fatiga, así como para mejorar la calidad de vida. Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos. En este estudio, la media de la edad de los participantes fue de 60 años, pero se incluyeron pacientes de hasta 89 años, permitiendo considerar la extrapolación de los resultados a la población geriátrica. La administración de dexametasona debe realizarse por la mañana (en caso de dosis única) o lejos del horario nocturno (si dos dosis) para evitar empeorar o contribuir con los trastornos del sueño, de por si prevalentes en estos pacientes. Los estudios con psicoestimulantes en fatiga relacionada con cáncer han mostrado resultados mixtos, con tendencia a negativos. Estudios en población geriátrica han mostrado que el uso de metilfenidato mejora la fatiga y la cognición, incluso con tasas de respuesta de síntomas depresivos que van del 73-81%; siendo en general bien tolerado. A falta de estudios concluyentes, los autores recomiendan realizar un ensayo clínico, si así se considera, con dosis de 5mg por la mañana (2.5mg en caso de pacientes frágiles o con comorbilidad cardiovascular importante) y aumentos progresivos lentos, se 2.5-5mg cada 1-2 días, hasta un máximo de 20-30mg/día. La respuesta en el primer día es predictor del efecto final, por lo que en caso de pobre respuesta deberá considerarse su retiro.

Disnea

Síntoma muy común en el paciente paliativo; cerca del 75% la experimentarán al final de la vida. El uso de oxígeno en pacientes sin hipoxemia no ha mostrado beneficio en la sintomatología. Los opioides son la piedra angular en el manejo de la disnea; se deben iniciar dosis pequeñas y titular con incrementos discretos hasta el efecto buscado: morfina u oxicodona en dosis de 2.5-5mg c/4 hrs, y en caso de control, puede dejarse el fármaco de liberación prolongada. El uso de opioides nebulizados carece aún de evidencia contundente que respalde su uso.

Secreciones

Mucho más estresante para los familiares que para el paciente. Se ha utilizado escopolamina en parches transdérmicos cada 3 días; sin evidencia contundente de que estas intervenciones funcionen o mejoren los desenlaces del paciente. La mejor evidencia consiste en explicar a los familiares que el paciente no está sufriendo y ofrecer medidas de confort y posicionamiento adecuado.

Depresión

Se trata de una entidad poco reconocida y poco tratada, en especial en población geriátrica. Existen múltiples escalas de tamizaje, algunas específicas en esta población, como el Geriatric Depression Scale (GDS). Debe ser diferenciada de situaciones que simulan depresión, como la reacción de ajuste, la fatiga, deprivación del sueño, apatía, soledad, entre otras. En el manejo no farmacológico, existe evidencia contundente a favor de la terapia cognitivo conductual; sin embargo el costo y dificultad de acceso a la misma, limitan su uso. Los antidepresivos tienen evidencia alta en efectividad y seguridad; la efectividad de los diferentes grupos farmacológicos es similar, por lo que el tratamiento deberá individualizarse tomando en cuenta las comorbilidades del paciente, así como la posibilidad de tratar de forma simultánea otros síntomas asociados, por ejemplo: trazodona en caso de insomnio; mirtazapina en caso de insomnio, náusea o hiporexia. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina continúan siendo el antidepresivo de elección en el paciente geriátrico; la serotonina, como miembro de este grupo tiene un inicio de acción rápido y es seguro en este grupo, además de su posible efecto en el control del prurito. Como ya se comentó, el uso de psicoestimulantes, si bien parece prometedor, ha mostrado resultados poco concluyentes; realizar un ensayo clínico, parecería conveniente cuando el tiempo para conseguir el efecto deseado de los antidepresivos parece lejano.

Delirium

Se trata de una alteración aguda en el estado de conciencia, alerta y cognición. Altamente prevalente en ancianos. No solamente frecuente al final de la vida, sino también como manifestación atípica de otras alteraciones. El diagnóstico puede realizarse mediante escalas validadas, como el CAM, CAM-UCI, entre otras; mismas de beben realizarse de forma rutinaria en el paciente paliativo, y más aún en el anciano. La evaluación del mismo deberá individualizarse en base a las metas de tratamiento establecidas por la familia, el paciente y el personal médico a cargo; así como en base a la expectativa de vida del paciente. Debe buscarse siempre una causa reversible que pudiera estar agravando el delirium, entre éstas se deberá prestar atención a los fármacos indicados (esteroides, opioides, benzodiacepinas), trastornos hidroelectrolíticos que ameriten control, la presencia de dolor (evaluada muchas veces mediante escalas no objetivas, como el lenguaje no verbal, las posturas antiálgicas, el empeoramiento del delirium tras disminuir analgesia, entre otras). Las medidas no farmacológicas continúan siendo la estrategia más efectiva en la prevención del delirium. Una vez presente haloperidol es el antipsicótico de elección para el tratamiento. Debe utilizarse a dosis bajas, iniciando 0.25-0.50mg IV o VO; la dosis necesaria para el control del delirium generalmente es < 3mg /día. Como alternativas al haloperidol, se encuentran risperidona, quetiapina y olanzapina.

Constipación

Altamente prevalente en pacientes paliativos y más aún en ancianos. Cambios propios del envejecimiento, como una disminución discreta en la motilidad intestinal; aunado a la prescripción farmacológica (opioides, calcioantagonistas, ondansetron), pobre ingesta de agua y movilidad disminuida, son los responsables de la mayor prevalencia de constipación en este grupo poblacional. Se debe iniciar manejo escalonado: incremento de líquidos, favorecer la movilización del paciente, incrementar en la medida de lo posible el consumo de fibra natural (en ningún caso formadores de bolo si el paciente se encuentra deshidratado). En caso de requerir el uso de laxantes, se deberá favorecer primero aquel medicamento previamente utilizado por el paciente con efectos favorables. Los senósidos son el fármaco de elección por su mecanismo de acción, sin embargo podrá complementarse su uso con laxantes osmóticos, sobre todo al inicio del tratamiento, debido a que los senósidos tardan 48hrs en lograr su máximo efecto. El uso de docusato de sodio no ha mostrado efectividad (estudio aleatorizado doble ciego, realizado por Tarumi y colaboradores recientemente) al asociarse con senósidos en el manejo de constipación en ancianos.

Nausea

Se deberá dar tratamiento en base a la posible etiología. El haloperidol y la metoclopramida son los fármacos de elección. Olanzapina pudiera tener efecto mejor que haloperidol en el control de nausea relacionada a quimioterapia, y se considera fármaco de segunda línea. Dentro de los fármacos de 3ª línea se encuentra ondansetron. El uso de dexametasona está indicado para nausea secundaria a metástasis en sistema nervioso central o por obstrucción intestinal.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Alba Díaz Noriega (Geriatría, México).


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