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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Lidocaína IV peri-operatoria como adyuvante en el manejo del dolor postoperatorio.

El dolor postoperatorio puede llevar a morbilidad significativa y lenta recuperación de los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico. En algunos contextos el dolor quizá sea pobremente manejado debido a la falta de analgésicos potentes que no tengan efectos secundarios dosis-dependientes, y que incluso pudieran interferir con la recuperación efectiva del paciente. Por lo tanto se han propuesto diversas estrategias para controlar el dolor postoperatorio.

La lidocaína es un anestésico local de la familia amida que ha demostrado tener propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinflamatorias. Hasta el momento ha sido ampliamente utilizada, principalmente en el área de anestesia regional. Su uso en anestesia general también se ha descrito aunque no ha contado con la misma popularidad.

Se ha propuesto el uso de lidocaína intravenosa, ya sea en bolo o en infusión durante el peri-operatorio como coadyuvante a la anestesia general.

Tiene múltiples mecanismo de acción, entre ellos encontramos: bloqueo de canales de calcio en la membrana celular neuronal que pueden tener un rol en la patogénesis y mantenimiento de dolor neuropático e inflamatorio, la administración sistémica se asocia a inhibición de los receptores NMDA de forma concentración-dependiente, propiedad que puede contribuir a reducir la hiperalgesia y tolerancia a opioides; además se ha encontrado que bloquea la acumulación de neutrófilos en el sitio de lesión y reduce la liberación de mediadores de la inflamación, ambos factores pueden tomarse en cuenta como propiedades antiinflamatorias del fármaco.

Como ejemplo de cirugía donde se ha estudiado el uso de lidocaína en infusión sistémica recientemente tenemos la cirugía de columna que generalmente es extensa, muy dolorosa y en la que además el control del dolor postoperatorio es difícil. En este tipo de cirugía la recuperación funcional es prolongada y no se encuentra libre de complicaciones.

La cirugía es por sí misma invasiva y esto se asocia a una respuesta inflamatoria sistémica importante por lesión tisular extensa.

Farag et al. Evaluaron la disminución de escalas de dolor así como consumo de opioides postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía de columna, comparando un grupo con infusión sistémica contra placebo. Como resultados secundarios valoraron además: NVPO, estancia intrahospitalaria, calidad de vida y presencia de otras complicaciones.

En este estudio se encontraron menores puntuaciones de dolor, y una disminución de 25% a 48 horas de consumo de opioides comparados con el grupo que no recibió infusión de lidocaína. Sin embargo, esta reducción no resultó estadísticamente significativa para el estudio en particular.

Por el contrario, otro estudio reciente enfocado a microdiscectomía lumbar encontró una reducción importante del dolor postoperatorio hasta 48 horas después, así como disminución de analgésicos postoperatorios.

Aunque los mecanismos para explicar esto pueden ser multifactoriales, incluyendo la técnica quirúrgica, se postula que lidocaína puede limitar el daño isquémico, que es otro de los factores asociados a daño muscular en cirugía lumbar.

En el pasado se ha demostrado su eficacia para reducir dolor, náusea y vómito así como otras complicaciones mayores en cirugía abdominal. Por el contrario no se ha encontrado beneficio en reemplazo total de cadera, cirugía cardiaca o tonsilectomía.

Estas distinciones se han revisado y confirmado por meta- análisis, por lo que algunos autores postulan la teoría de que puede ser útil para tratar el dolor visceral y además, como se mencionó previamente, se piensa que puede reducir la incidencia de náusea y vómito postoperatorio en algún tipo de cirugía.

En cirugía abdominal se ha observado una disminución en el tiempo de estancia intrahospitalaria, en el estudio mencionado no se encontró algún beneficio en el tiempo de internamiento.

Además se ha estudiado el efecto sistémico del uso de lidocaína en la calidad de recuperación del paciente sometido a cirugía ambulatoria, así como sus propiedades analgésicas en este contexto; en donde sería deseable reducir la cantidad de opioide consumido en el postoperatorio para evitar efectos adversos.

En un estudio reciente se comparó un grupo de pacientes que recibieron lidocaína intravenosa contra placebo. En general el estudio obtuvo como resultado mejor control del dolor, mayor confort físico así como independencia física (reportados por el paciente) en el grupo de lidocaína en infusión. Además el consumo de opioides en el área de recuperación fue menor, y se observó que el consumo de opioides orales posteriores al alta también fue menor. Estos resultados se traducen en una recuperación postoperatoria de mejor calidad.

Hasta el momento no se ha determinado un régimen ideal para la terapia con lidocaína. La mayor parte de los estudios publicados utilizan una infusión de 1.5- 2 mg por kg de peso /hra (max 200mg/hra); en algunos estudios incluso precedida de una dosis de carga de 1.5 mg/kg (max 150mg).

Lidocaína pasa por un metabolismo hepático extenso. La vida media de eliminación de la lidocaína es de 1.5 horas aproximadamente, posterior a infusiones de hasta 12 horas de duración; la cual representa su eliminación a partir de metabolismo hepático.

Sin embargo se ha observado que sus efectos benéficos y analgésicos pueden permanecer incluso después de este tiempo.

Para explicar esto, se han propuesto dos propiedades: disponibilidad prolongada a nivel del cuerno dorsal de la médula espinal posterior a administración sistémica que suprime la sensibilización central después de daño nervioso, y el bloqueo de activación de neutrófilos que puede contribuir a afectos analgésicos prolongados.

La literatura reporta que la duración de la infusión postoperatoria no parece resultar en diferencias importantes con respecto a beneficios durante la recuperación.

Tavelian y MacIver establecieron que la concentración sérica efectiva de lidocaína para aliviar el dolor y para reducir la descarga en fibras Ad y C es de 2-10 mcg /mL. Dosis mayores pudieran tener mejor efecto analgésico pero podrían inducir efectos tóxicos sistémicos. Actualmente se considera que una concentración de hasta 5mcg/mL es segura. A pesar de esto, no todos los estudios muestran una correlación entre concentración plasmática y resultado analgésico.

De forma general, los meta-análisis sobre lidocaína Intravenosa con los que contamos, no hacen referencia a manifestaciones clínicas de toxicidad durante su administración, pero sí se ha comunicado una arritmia transitoria sin efecto hemodinámico.

Debemos considerar sus limitaciones, ya que puede inducir efectos adversos durante su uso en infusión sistémica. La literatura menciona que se encuentra contraindicada en pacientes con alergia al anestésico local, enfermedad hepática importante (AST o ALT > 2.5 su valor límite) y falla renal (Creat cL < 60mL /hora), disminución de la función del ventrículo izquierdo (FEV <40%).

Podemos concluir que la lidocaína se ha utilizado como coadyuvante a la anestesia general para disminuir el consumo de inhalados y opioides. A pesar de que en la actualidad sus resultados son contradictorios y parecen estar relacionados con el tipo de cirugía parece ser una estrategia segura, efectiva, de bajo costo y altamente efectiva para mejorar la analgesia y la calidad de la recuperación postoperatoria. Sin embargo, no debemos dejar de lado que los resultados de la literatura nos sugieren la necesidad de estudios adicionales en poblaciones específicas.

Bibliografía

  • Fargag et al. “Effect of Perioperative Intravenous Lidocaine Administration on Pain, Opioid Consumption, and Quality of Life after Complex Spine Surgery.” Anesthesiology 2013; 119:932-40
  • Abdullah S. Terkawi, MD, Marcel E. Durieux, MD, PhD,Antje Gottschalk, MD, David Brenin, MD,and Mohamed Tiouririne, MD. “Effect of Intravenous Lidocaine on Postoperative Recovery of Patients Undergoing Mastectomy A Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Trial”. Reg Anesth Pain Med 2014;39: 472–477
  • Gildasio S. De Oliveira, Jr., MD, MSCI, Paul Fitzgerald, MS, RN,Lauren F. Streicher, MD,R-Jay Marcus, MD, and Robert J. McCarthy, PharmD “Systemic Lidocaine to Improve Postoperative Quality of Recovery After Ambulatory Laparoscopic Surgery”. Anesth Analg 2012;115:262–7
  • Kyoung-Tae Kim, MD, PhD. Dae-Chul Cho, MD, PhDa, Joo-Kyung Sung, MD, PhD, Young-Baeg Kim, MD, PhD, Hyun Kang, MD, PhD, Kwang-Sup Song, MD, PhD,Geun-Joo Choi, MD “Intraoperative systemic infusion of lidocaine reduces postoperative pain after lumbar surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled clinical trial”.
  • Santiago Ayala, Pablo Castromán. “Efecto de la lidocaína intravenosa sobre el control del dolor y el consumo de opiáceos en el postoperatorio”. Anestesia, Analgesia y Reanimación 2012; 25(1): 1-6

Resumen a cargo de Verónica Villarreal Elizondo (Anestesiología, México).


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