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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: La proyección y evaluación psicosocial en pacientes con cáncer avanzado.

La evidencia actual remarca la frecuencia de malestares psicológicos y sociales en pacientes oncológicos. Dos investigaciones recientes (Grassi, Caruso, & Nanni, 2013, Grassi, Caruso, Sabato, Massarenti, & Nanni, 2015) remarcan que las los malestares psicosociales en pacientes con cáncer con y sin cuidados paliativos más frecuentes son las siguientes: distrés emocional, ansiedad, depresión, afrontamiento mal adaptativo, apego disfuncional, fatalismo, desesperanza y problemas espirituales. En el presente resumen se hablará sobre el significado de los principales problemas psicosociales que experimentan los pacientes en cuidados paliativos, y la forma de evaluar dichos problemas.

Distrés emocional

El concepto distrés emocional puede ser definido como malestar multifactorial en el que el paciente paliativo sufre en lo psicológico (emoción, cognición y conducta), lo social y/o lo espiritual, que interfiere en la capacidad de afrontamiento ante la enfermedad y a síntomas físicos del paciente. La medición del distrés se consolidó con el desarrollo del termómetro de distrés por los doctores Holland, Roth y colaboradores en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias Conductuales del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York. El termómetro del distrés es una escala para preguntar al paciente oncológico su nivel de distrés del 0 al 10 estudiando la influencia sobre el nivel de distrés de diferentes áreas (i.e. área física, emocional, espiritual, familiar y problemas prácticos). En el ámbito psiquiátrico el distrés emocional se correlaciona con depresión, enfermedades de ajuste e incluso riesgo suicida (Grassi et al., 2015).

Ansiedad y Depresión

En 2014 Mitchell y Bultz, describieron el empleo de al menos 19 formas de evaluar depresión y ansiedad en estudios oncológicos. Las evaluaciones dependen de si se conceptualiza a la ansiedad y depresión como problemas de estado emocional o como problemas psiquiátricos. La depresión y ansiedad se evalúan frecuentemente con la escala de valoración paliativa (por sus siglas en Inglés, PPS) con la Escala hospitalaria de depresión y ansiedad (por sus siglas en inglés, HADS), con el cuestionario de salud del paciente (por sus siglas en inglés PHQ) y con el DSM IV cuando se sospecha de estos malestares como trastornos emocionales. Por separado, la depresión se evalúa frecuentemente con el Inventario de depresión de Beck (por sus siglas en inglés, BDI II) y ansiedad con el Inventario de Estados-Rasgos de ansiedad (por sus siglas en inglés STAI) y cuando hablamos de la ansiedad en cáncer como un trastorno de ansiedad generalizada, este estado de ánimo se evalúa con la Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada (por sus siglas en inglés, GAD-7).

Problemas de cognición

En cuidados paliativos es común encontrar deterioro cognitivo (e.g., atención, memoria, lenguaje). Al respecto, existen diversas evaluaciones siendo la más empleada el Mini Examen del Estado Mental (MINIMENTAL). El MINIMENTAL es una herramienta de tamizaje para delirium, por lo que no es una prueba diagnóstica pero resulta muy práctica para sospechar de problemas cognitivos. Otras herramientas frecuentes para evaluar cognición son el CAM quien se ha introducido muy formalmente en las clínicas de Cuidados Paliativos (Marchand, Lopez, & Rosenzweig, 2015), el test de deterioro cognitivo del Revisión y Evaluación Cognitiva (por sus siglas en inglés, ACE-R) y la prueba abreviada de núcleo mentales de 6 ítems de Addenbrooke (por sus siglas en inglés, AMTS) (Grassi, Caruso, Sabato, Massarenti, & Nanni, 2015).

Afrontamiento y apego

La evaluación del apego, estudiada como patrones de pensamientos, creencias y conductas ante eventos estresantes, se puede evaluar con la escala de ajuste mental ante el Cáncer (por sus siglas en inglés MAC). La MAC incluye estilos específicos de afrontamiento incluido negación/evitación, espíritu de pelea, fatalismo, desesperanza/impotencia y preocupación/ansiedad (Grassi, Caruso, Sabato, Massarenti, & Nanni, 2015).

Estilo de apego

Se refiere en gran medida a la manera en que el paciente ha trabajado la comunicación con su cuidador y al sufrimiento experiencial del paciente. Para hablar de estilo de apego se debe evaluar si el paciente ha hablado con el cuidador o alguien sobre sus preocupaciones, sobre el despido y los temores relacionados con el final de la vida y los seres queridos. Una escala construida específicamente para evaluar apego en pacientes con metástasis gastrointestinal y en cáncer de pulmón, es la escala de cerrar relaciones (ECR). La ECR tiene una versión de 36 ítems y una versión de 16 ítems que evalúan preocupaciones con los seres queridos, frustración ante la incapacidad, malestar con cercanía del cuidador, aislamiento con los otros y dos factores de segundo orden que son relaciones de Ansiedad y evitación (Grassi, Caruso, Sabato, Massarenti, & Nanni, 2015).

Espiritualidad

La definición de espíritu o la espiritualidad es difícil de integrar en cuidados paliativos. La espiritualidad no es sinónimo de religión o práctica religiosa, por lo que gente que no practican una religión pueden ser profundamente espirituales. La espiritualidad ha sido definida como la esencia del ser, el alma, expresada a través de las relaciones con los demás, con el mundo, y dentro de muchas religiones, a Dios. Sin embargo, el término espiritualidad puede tener poco significado para pacientes en los que los conceptos de espiritualidad pueden relacionarse con las narrativas, la relación con uno mismo, o para la naturaleza y la creatividad. De hecho para los profesionales de la salud, la comprensión de este concepto puede ser a través de interacciones diarias con los pacientes y el conocimiento de la búsqueda de significado, propósito y esperanza (Campbell, Chandler, & Smith, 2013).

Para evaluar espiritualidad se pueden hacer preguntas abiertas tales como: ¿El individuo pertenece a una comunidad de fe?, ¿Qué le hace sonreír?, ¿Qué fue lo más importante de su vida?, ¿Qué hizo el paciente en tiempos de celebración o dolor?, ¿Cómo ha sido su vida?, ¿Qué pérdidas, tristezas y alegrías tuvo en la vida? Las cuatro consecuencias más frecuentes por la ausencia de espiritualidad son: desesperanza, dependencia y alteración del sentido de la pena y el aislamiento (Campbell, Chandler, & Smith, 2013).

Conclusión

De todos estos problemas psicosociales, resulta importante hacer más evaluaciones e intervenciones. La relevancia social de estos malestares es importante ya que por ejemplo, hay estudios que sugieren una correlación positiva entre deterioro funcional y problemas psicosociales o bien variables emocionales que pronostican sobrevida en los pacientes declarados paliativos, como lo es la depresión. Estudios recomiendan que las evaluaciones se adapten a diferentes poblaciones considerando diferencias de género y edad, y que el esfuerzo en la realización de estos instrumentos de evaluación sea compensado con el acceso a estas evaluaciones por gente de escasos recursos sociales, emocionales y/o financieros. A la luz de nuevas evaluaciones psicosociales, nacen nuevos constructos importantes a estudiar como el de dignidad al final de la vida.

Bibliografía

  • Campbell, C. W., Chandler, B. J., & Smith, S. (2013). Holistic Care: Psychosocial and Spiritual
  • Aspects. In End of Life Care in Neurological Disease(pp. 91-111). Springer London.
  • Grassi, L., Caruso, R., & Nanni, M. G. (2013). Somatization and somatic symptom presentation in cancer: a neglected area. Int. Rev. Psychiatry 25, 41–51.doi: 10.3109/09540261.2012.731384
  • Hack, T. F. (2012). New directions in psychosocial interventions in palliative care. Palliative medicine, 26(5), 681-682.
  • Marchand, L., Lopez, G., & Rosenzweig, S. (2015). Integration of CAM and Conventional Therapies into the Palliative Care of Patients with Advanced Cancer (FR455). Journal of Pain and Symptom Management, 2(49), 373-374.
  • Mitchell, A. J., & Bultz, B. D. (2014).“Psychological assessment in psychopharmacology, ”in Psychopharmacology in Oncology and Palliative Care, eds. L Grassiand M. Riba (Berlin:Springer), 49–68. doi:10.1007/978-3-642-40134-3_4.

Resumen a cargo de Luis Arturo Cruz Martínez (Algología, INCMNSZ).


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