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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Opioides y dolor de espalda baja.

Introducción

El dolor de espalda baja afecta a la mayoría de los adultos, es la principal causa de limitación de actividad y de incapacidad laboral alrededor del mundo y es de las causas más comunes para buscar atención médica. El dolor de espalda baja tiene un gran impacto en los individuos, sistemas de salud y economía nacional, mientras que el manejo terapéutico tiene importantes consecuencias para los pacientes, clínicos y sociedad.

El dolor de espalda baja se ha definido de acuerdo a diversos grupos de estudio como “el síndrome que agrupa diversas sensaciones dolorosas o no confortables, localizadas por debajo del margen costal y por arriba del límite superior de la región glútea, las cuales pueden irradiarse al dorso o a miembros pélvicos o acompañarse de otras manifestaciones clínicas”

En Estados Unidos la prescripción de opioides para el tratamiento del dolor de espalda baja ha aumentado de manera considerable, los datos recolectados por las compañías aseguradoras sugiere que los opioides, son la familia de fármacos que más se prescriben para este padecimiento, más de la mitad de los pacientes que reciben tratamiento con opioides reportan dolor de espalda baja. Desafortunadamente, el aumento de mal uso de estos fármacos, las complicaciones y las sobredosis fatales han acompañado el aumento en la prescripción, por lo tanto, los clínicos deben sopesar los posibles efectos benéficos de la terapia analgésica con opioides contra los riesgos que supone.

En México se desconoce la incidencia de dolor de espalda baja, sin embargo, si consideramos que este padecimiento afecta en promedio a 27% de la población, y que México contaba en 2008 con 105 millones de habitantes, entonces se puede estimar que 28 millones de mexicanos presentan este tipo de padecimiento.

Cabe destacar que en 2002, 52% de las consultas en el primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social se otorgó a personas entre 20 y 59 años; 25% por dolor de espalda baja. Sin embargo, se ha informado que esta enfermedad no es exclusiva de la población trabajadora ya que la padece 51% de la población geriátrica general.

Con respecto a los ensayos clínicos, se han encontrado pocos estudios aleatorizados para probar la eficacia de los opioides a corto plazo y se han encontrado muy poca evidencia sobre el uso a largo plazo y seguridad, esto debido a la complejidad de la metodología para el estudio y las características de los pacientes.

Incidencia y prevalencia del dolor de espalda baja

Los reportes de las encuestas nacionales de salud en Estados Unidos, reportan que cerca del 28% de los adultos padecen dolor de espalda baja que dura un día o más durante los últimos tres meses. Cerca de la mitad de todos los adultos han experimentado este tipo de dolor a lo largo de un año, con el 20% reportándolo como frecuente. El pronóstico es en general bueno, dentro del primer mes, el dolor y la funcionalidad mejoran en promedio 58%, sin embargo la recurrencia es común, únicamente 10% de los pacientes presentaron cronificación del dolor (definido como duración mayor a tres meses), estos pacientes representan mayor costo para el sistema de salud e incapacidad laboral

Prevalencia de los cambios fisiopatológicos

Los diagnósticos diferenciales para el dolor de espalda baja incluyen un rango amplio de padecimientos como condiciones degenerativas de los discos intervertebrales y vertebras, condiciones musculoligamentarias, etc. Sin embargo, los hallazgos radiológicos son comunes en individuos libres de dolor así que en muchos la causa de dolor permanece desconocida, a menudo las condiciones degenerativas coexisten lo que incrementa la complejidad del diagnóstico. El dolor crónico puede inducir cambios estructurales y funcionales en el sistema nervioso central perpetuando el ciclo del dolor. Los trastornos de ánimo y factores laborales influencian la evolución y la adaptación al dolor crónico, es por esto que un modelo biopsicosocial para el abordaje de este padecimiento es ampliamente aceptado y cierto número de pacientes permaneces sin un diagnóstico anatómico claro. Enfermedades como el cáncer metastásico, infecciones espinales y espondilopatías inflamatorias representan menos del 1% cada una.

Carga económica

La carga económica de una enfermedad es la suma de los costos asociados a una condición que no ocurrirían si la enfermedad no existiera. Debido a las muchas categorías de costos a considerar, puede ser difícil la estimación de la carga económica total de una enfermedad. El término costo en economía de la salud se refiere al valor de las consecuencias del uso de un bien particular o servicio más que al precio del mismo, la diferencia entre costo y valor se puede comparar a lo que el clínico cobra por su servicio contra lo que recibe en realidad, debe quedar claro que el estimar la carga económica de una enfermedad no es simplemente tabular lo que se cobra y lo que se recibe, el costo de la enfermedad tiene tres componentes, los directos (médicos y no médicos), los indirectos y los intangibles.

Se han realizado diversos estudios para intentar obtener un aproximado de la carga económica del dolor de espalda baja, sin embargo, como comenta S. Dagenais et al en una revisión sistemática, es difícil encontrar suficientes datos para el cálculo de este tipo de carga. En estados Unidos se ha encontrado un aproximado de costos directos por año de 12.2 a 90.6 billones de dólares que representarían tan solo el 14.5% de un estimado de 84.1 a 624.8 billones de dólares como los costos totales aproximados por año.

Tendencia en el uso de opioides

La prescripción de opioides en el mundo ha aumentado, en Estados Unidos las ventas de opioides se han cuatriplicado entre 1999 y 2010, esto atribuido a múltiples factores como el tratamiento del cáncer y cuidados paliativos, sin embargo, en el uso relacionado a problemas musculoesqueléticos incluyendo el dolor de espalda baja también ha crecido de forma desproporcionada, así como se ha cuatriplicado el numero de ventas, los efectos adversos, incluso fatales relacionados con este tipo de terapéutica han crecido también de forma similar. Se h incrementado en un 660% la prescripción de opioide en problemas de columna de 1997 al 2006, de 1999 al 2010 del 19 al 29% de las primeras consultas por dolor de espalda y cuello resultaron en prescripción de opioides. Los opioides son prescritos en su mayoría para dolor crónico, 87% de la dosis equivalente de morfina de un plan nacional de salud fue entregada a pacientes bajo terapia opioide de largo plazo.

Eficacia y efectividad de los opioides para el dolor de espalda baja

La eficacia analgésica de los opioides para el dolor agudo está bien establecida pero existe escases de datos con respecto al dolor en espalda baja, existe muy pocos estudios que comparan la efectividad de los opioides contra otros grupos de analgésicos, en general se comparan contra placebo, por lo tanto, el uso de opioides para esta entidad y su relación con el tiempo de recuperación y el regreso al trabajo permanece poco claro.

En un estudio que incluyo a 1843 pacientes con lesiones laborales de espalda baja, un tercio de los pacientes recibieron opioides dentro de las primeras seis semanas, la mayoría en la primera visita. Después de ajustar el dolor, lesión y severidad funcional, los pacientes que recibieron más de 7 días de opioides duplicaron el riesgo de permanecer con incapacidad laboral durante un año. Una encuesta nacional encontró que la prescripción de opioides dentro de los primeros 15 días de la lesión estaba relacionada con mayor tiempo de incapacidad, incluso ajustando la severidad de la lesión, características demográficas y laborales. Mayores dosis de opioides también se relacionaron a aumento de tiempo de incapacidad.

En un estudio en Gran Bretaña de 715 pacientes con dolor de espalda baja, dos tercios tenían dolor agudo y un tercio estaba bajo tratamiento con opioides. Los que recibieron opioides reportaron más dolor, peor funcionalidad, catastrofización, mayor miedo al movimiento y depresión, incluso ajustando las variables basales, los pacientes con opioides tenían peor funcionalidad a los seis meses que los de otros grupos, asociación no encontrada entre los que recibieron antiinflamatorios no esteroideos

En cuanto al dolor crónico, son pocos los ensayos que duren más de cuatro meses, en general es aceptado que los opioides funcionan mejor que el placebo en terapias a corto plazo pero los efectos sobre la funcionalidad no son tan concluyentes

Guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica de la American Pain Society del 2007 se refieren en cuanto al uso de opioides en el dolor de espala baja inespecífico de la siguiente forma: “Los analgésicos opioides o el tramadol son una opción cuando son usados de manera juiciosa en el paciente con dolor agudo o crónico inespecífico de espalda baja calificado como severo o discapacitante que no es controlado (o es poco probable que se controle) con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos. Debido a los riesgos sustanciales incluyendo conductas aberrantes en pacientes con terapia opioide a largo plazo en pacientes vulnerables o potencialmente vulnerables al abuso o adicción, los beneficios potenciales y los riesgos de esta terapia debe ser cuidadosamente analizada antes de iniciar el tratamiento. El fallo en responder a una primera prueba terapéutica limitada por tiempo debe conducir a una reevaluación y a considerar terapias alternativas. La evidencia es insuficiente para recomendar opioides sobre otros grupos analgésicos”

En cuanto a las guías Europeas para el manejo del dolor inespecífico de espalda baja del 2006 comentan sobre el uso de opioides: “Recomendamos el uso de opioides débiles como tramadol en pacientes con dolor crónico inespecífico de espalda baja que no responden a otras modalidades de tratamiento. Debido al riesgo de adicción, los opioides de liberación prolongada son preferidos a los de liberación inmediata y deben ser administrados por horario más que por razón necesaria”

Conclusión

El uso y la prescripción de opioides ha aumentado drásticamente por diversos factores, sin embargo, a la par del aumento de la prescripción ha aumentado la incidencia de efectos adversos incluso fatales, lo que debe alertar al clínico en asegurar el tipo de paciente y las circunstancias para iniciar la terapia opioide así como el seguimiento y vigilancia que deberá tener. Existe poca evidencia sobre la efectividad y la seguridad de los opioides a largo plazo, evidenciando la necesidad de estudios de buena calidad y evidencia sobre esos temas. Las guías tanto Europea como Americana recomiendan el uso de opioides de manera juiciosa, en pruebas limitadas por tiempo, prefiriendo opioides débiles como tramadol, de liberación prolongada y por horario, siempre y cuando se haya fracasado o sea poco probable el control con otra terapéutica analgésica

Bibliografía

  • A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally; Simon Dagenais, DC, PhD, Jaime Caro, MD, Scott Haldeman, DC, MD, PhD; The Spine Journal 8 (2008) 8–20
  • Opioids for low back pain; Richard A Deyo, Michael Von Korff, David Duhrkoop; State of the art review; British Medical Journal 2015/01/27
  • Parámetros de práctica para el manejo del dolor de espalda baja; Uría Guevara-López, Alfredo Covarrubias-Gómez, Jorge Elías-Dib, Alejandro Reyes-Sánchez, & Tatiana Sofía Rodríguez-Reyna; Cir Cir 2011;79:286-302
  • Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society; Roger Chou, MD; Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Donald Casey, MD, MPH, MBA; J. Thomas Cross Jr., MD, MPH; Paul Shekelle, MD, PhD; and Douglas K. Owens, MD, MS, for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel; Ann Intern Med. 2007;147:478-491
  • European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain; O. Airaksinen J. I. Brox C. Cedraschi J. Hildebrandt J. Klaber-Moffett F. Kovacs A. F. Mannion S. Reis J. B. Staal H. Ursin G. Zanoli On behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain; Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192–S300

Resumen a cargo de Francisco Garzón Garnica (Algología, INCMNSZ).


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