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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Radioterapia paliativa al final de la vida.

La radioterapia es la aplicación clínica de radiación ionizante, es un tratamiento crucial en la terapia moderna del cáncer además de la cirugía y la quimioterapia, hecho corroborado por la utilización de ésta en el 60% de los diagnosticados con cáncer. El mecanismo de acción aceptado es la inducción de apoptosis en células malignas y evitación de la supervivencia clonal; de manera directa o indirecta la radiación ionizante induce daño al genoma incluyendo interrupción a la doble hebra de ADN.

Por más de un siglo, la radioterapia paliativa ha sido considerada un procedimiento coste-efectivo y tratamiento eficiente en el manejo de los síntomas del cáncer avanzado y metastásico. En general, es una opción en cualquier paciente cuyo tumor esté causando síntomas. El régimen debe reunir las condiciones de ser corto y conveniente, además debe minimizarse en lo posible la agregación de efectos adversos.

A continuación se enlistan los síntomas que pueden ser controlados con esta modalidad de tratamiento:



Cuando la sobrevida es corta, la radioterapia paliativa puede tener mínima si no es que ningún beneficio clínico para los pacientes, por ello un pronóstico preciso permitirá la elección correcta de pacientes que vivirán el tiempo suficiente para aprovechar el control sintomático de esta modalidad terapéutica. Las circunstancias en las cuales la radioterapia no está indicada son:



Los beneficios de un pronóstico de vida preciso en pacientes con enfermedad avanzada metastásica son múltiples; los pacientes pueden desear saber el tiempo de sobrevida y ésta información es de utilidad para pacientes, familiares y equipo médico sobre todo en la toma de decisiones de tratamiento. Estudios han mostrado que los pacientes muy optimistas respecto a su enfermedad tienden a recibir tratamientos agresivos al final de la vida. Los estimados de pronóstico pueden incorporar múltiples factores incluyendo predicción por el clínico, estado funcional, carga sintomática y valores de laboratorio, obteniendo regularmente una media de rango. El modelo pronóstico más simple en pacientes con enfermedad avanzada es el cálculo por el médico, sin embargo, estudios prospectivos muestran que el médico es inexacto en cuanto a predicción de sobrevida con tendencia a la sobreestimación.

De manera específica en cuanto a cálculo de sobrevida en pacientes candidatos a radioterapia paliativa, existen dos modelos pronósticos; uno es el propuesto por Chow et al que incluye: sitio primario de cáncer, sitio de metástasis, estado funcional por Karnofsky, fatiga, apetito y disnea medidos por ESAS. La otra propuesta, es el modelo TEACHH que incluye tipo de cáncer, estado funcional por ECOG, edad, quimioterapia previa, hospitalizaciones previas y metástasis a hígado; este último modelo aún por validar, promete ser una extensión viable del trabajo de Chow et al.

Los escenarios clínicos en los que se ha utilizado radioterapia al final de la vida son:

Manejo de metástasis óseas: múltiples estudios aleatorizados, controlados han demostrado la eficacia de la radioterapia en el manejo de metástasis óseas no complicadas. En general, un 25% de pacientes pueden esperar alivio completo del dolor y un 60% puede beneficiarse de respuesta parcial. El tiempo estimado para el alivio es de aproximadamente 2 meses luego de completar el ciclo de radioterapia.

Manejo de compresión medular maligna: con el uso de radioterapia se ha visto mejora en el control de dolor y de la función motora; se estima que la terapia puede restaurar la movilidad en un 60% de pacientes, aunque también depende de otros factores como la histología del tumor, ausencia de compresión mecánica por una fractura ósea e intervalo desde el inicio de los síntomas. La cirugía también es una buena estrategia especialmente en pacientes con pronóstico mayor a 6 meses, área comprimida e inestabilidad espinal.

Manejo de metástasis cerebrales: la resección quirúrgica parece una estrategia viable en el caso de pacientes con buen estado funcional en quienes la enfermedad es una lesión única que mide menos de 3-4 cms. de diámetro y que está anatómicamente expuesta para resección segura; en pacientes con buen estado funcional, lesión única que mida menos de 3-4 cms pero no accesible a resección completa se pueden beneficiar de radiocirugía estereotáxica, ésta también deberá considerarse para pacientes con múltiples lesiones con pronóstico favorable y una medición apropiada del tamaño global de las lesiones. La radioterapia total cerebral se ofrece a pacientes luego de resección quirúrgica o después de radiocirugía estereotáxica en un intento de tratar metástasis ocultas, aunque el riesgo de deterioro cognitivo es mayor. La radioterapia total cerebral es el estándar de tratamiento para los no candidatos a cirugía estereotáxica. Para pacientes con muy mal estado funcional los cuidados de soporte son la opción. Se espera una mejoría de los síntomas neurológicos en dos tercios de los pacientes tratados.

Manejo de síntomas torácicos: se ofrece radioterapia paliativa para pacientes con cáncer pulmonar avanzado o localmente avanzado o metástasis pulmonares sintomáticas. Las tasas de alivio son de 40-97% para disnea, 77-92% hemoptisis, 60-91% para tos, y 70-78% para dolor. En contraste a los datos para metástasis a hueso y cerebro, la radioterapia a tórax representa mejoría una en la sobrevida en pacientes con buen pronóstico si se utiliza la terapia a altas dosis.

Para la paliación de otros síntomas se siguen los mismos lineamientos de escogencia de candidatos a radioterapia.

En general se utilizan regímenes de dosis de 1.8-2 Gy diarias hasta un total de 50 -80 Gy si el objetivo es curativo; en contraste la radioterapia fraccionada en dosis > 2 Gy por día, a menudo, 3 -8 Gy/ día son comúnmente usadas en el contexto de enfermedad avanzada; el objetivo de estas dosis es finalizar prontamente la terapéutica. A continuación se presenta un modelo de manejo de radiación basado en el pronóstico del paciente en el contexto paliativo:



Bibliografía

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  • Huang, J. Palliative radiotherapy utilization for cancer patients at end of life in British Columbia: retrospective cohort study. 2014: 13; 49-59

Resumen a cargo de Norma Cojulún Martínez (Algología, INCMNSZ).


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