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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo del dolor crónico en el paciente obeso.

La obesidad como problema de salud, impacta negativamente al cuerpo humano. Esto debido a que incrementa el estrés mecánico de las articulaciones y tejidos corporales. La obesidad se define como un exceso de grasa corporal suficiente para afectar la salud. Aunque no refleja exactamente la cantidad de grasa, el índice de masa corporal (IMC) es comúnmente usado como un marcador de la obesidad. La obesidad, es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un IMC de más de 30 kg/m2, Afecta a más de 500.000 millones adultos de todo el mundo, y el sobrepeso, definido como un IMC de 25 a 29,9 kg/m2. Afecta a más de 1.4 millones de individuos de acuerdo a la OMS. Cada año millones de personas mueren debido a complicaciones de la obesidad. , En Estados Unidos de Norteamérica (EU) la prevalencia es de 35% en adultos y 17% en jóvenes. ,

Efectos de dolor en actividad física en la obesidad

La obesidad está asociada con comorbilidades y molestias que pueden afectar negativamente el bienestar psicológico e intención de permanecer físicamente activo. Estos incluyen enfermedades del corazón e insuficiencia cardíaca, la fibromialgia, asma, gota, diabetes, ansiedad y depresión. El incremento en el esfuerzo muscular puede provocar fatiga muscular y alteración psicológica como miedo a caer y baja auto-eficiencia. Esto es un dilema para los profesionales y el paciente obeso porque la actividad física y el ejercicio son principios fundamentales en los programas de control de peso y salud a largo plazo.

Las persona obesas sufren de dolor en múltiples sitios, además; el paciente obeso mórbido tiene el doble de probabilidades de padecer síntomas dolorosos severos que un individuo de peso normal. La evidencia longitudinal muestra que un IMC elevado se asocia como predictor independiente de dolor en rodillas y tobillos.

Factores que contribuyen y se interrelacionan a dolor crónico en la obesidad

La combinación de la obesidad y el dolor empeoran la Calidad de Vida Relacionada a la Salud (CVRS); la CVRS y la familia de los sujetos obesos se ven afectados; esto se ha asociado de igual manera a IMC más altos con peor deterioro y mayor dolor. El dolor crónico aumenta la ya enorme carga social de la obesidad en términos de Seguridad Social y la carga financiera de la discapacidad y de los cuidados de la salud. Además de daño final sistémico ó a los órganos, el aumento de la masa grasa facilita el desarrollo de una gama de discapacidades o trastornos musculo-esqueléticos. Concordantemente, el dolor crónico es un mediador esencial de los efectos de un aumento de IMC en la CVRS en numerosas condiciones, incluyendo muchos trastornos degenerativos y trastornos musculo-esqueléticos inflamatorios, la neuropatía diabética y cefalea.

Todo el contexto que produce el dolor crónico en el paciente obeso se puede explicar por el siguiente esquema:



Carga mecánica

El peso corporal está directamente relacionado con la carga sobre el sistema musculo esquelético. El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de dos a cuatro veces de padecer clínicamente dolor importante en las articulaciones a 2 años en comparación con peso normal y así progresivamente en caso de un grado mayor de obesidad, lo cual se traduce en compresión y aumento de carga a las articulaciones.

Inflamación

La inflamación es un estado que fomenta la nocicepción en los tejidos musculo-esqueléticos dañados con la finalidad de sanar un tejido. Puede ser un activador de dolor en la obesidad y por el contrario puede ser activada por los factores de estrés mecánico relacionado con la obesidad en el tejido. Las citoquinas (factor de necrosis tumoral-a [TNF-a], IL-6, IL-1ß) pueden activar los tejidos del sistema nervioso central y mediar una "respuesta-enfermiza", fatiga, síntomas depresivos, e hiperalgesia, tensión. El dolor crónico estresa y agota el eje hipotálamo-hipófisis (EHH), lo que lleva a la reactivación perpetua de respuesta de sensibilización y estrés. Esta respuesta endocrina puede intensificarse en las personas que exageran sus respuestas al dolor. Por ejemplo, hipervigilancia al dolor, el catastrofismo, el pensamiento negativo, pensamientos desadaptativos o estrategias de afrontamiento de evitación son comportamientos que se relacionan con la estimulación frecuente o prolongada del EHH.

Perspectiva psicológica

Algunas características comunes en personas obesas con condiciones pro-inflamatorias incluyen fatiga, letargo, aislamiento social e irritabilidad.

La inflamación está interconectada con el estado psicológico negativo. La hiperalgesia puede ser debido a elevaciones sistémicas de citoquinas inflamatorias en el cuerpo. Las citoquinas en los pacientes obesos puede mediar otros cambios de comportamiento que pueden contribuir a la conducta sedentaria incluyendo tristeza, retracción social-conductual, y anhedonia. En la obesidad, hay una activación prolongada de la producción de citocinas, lo que contribuye al dolor crónico.

Implicaciones para la práctica de medicina del dolor y la importancia de abordar la obesidad en pacientes con dolor crónico

Como se mencionó, la obesidad disminuye la capacidad funcional y reduce la CVRS en pacientes con dolor persistente. Estudios recientes también sugieren que los individuos que sufren de dolor crónico y obesidad demuestran peores resultados en el manejo del dolor.

Cambios en el estilo de vida, la educación del paciente y su comportamiento; intervenciones como la actividad física y otras estrategias de rehabilitación para manejo de dolor crónico en obesidad

La modificación del estilo de vida sigue siendo una herramienta fundamental en el éxito de la rehabilitación de pacientes obesos con dolor crónico. Estas intervenciones incluyen educar a los pacientes sobre la importancia de la pérdida de peso, la dieta, el comportamiento y la modificación del nivel de la actividad física. El tratamiento integral de la obesidad y el dolor puede incluir el tratamiento de manipulación osteopática, que cuando se combina con ejercicios específicos, se ha demostrado que es más eficaz que el ejercicio por sí solo. Algunos estudios también sugieren que los métodos tradicionales y modificados de la acupuntura pueden ayudar a perder peso, la reducción del dolor, y la mejora en el rendimiento funcional.

Conclusiones

La combinación obesidad-dolor crónico es extremadamente prevalente. El tratamiento eficaz del dolor en pacientes obesos sigue siendo muy difícil por una gran variedad de razones, pero principalmente porque a falta de herramientas e infraestructura para "abordar la relación simbiótica entre estas 2 condiciones. Sin embargo, cuando se aplica adecuadamente y de forma global, la reducción de peso puede ayudar a aliviar el dolor relacionado con la obesidad, mejorar la CVRS y disminuir los efectos de la discapacidad relacionada con el dolor.

Afortunadamente, las herramientas e infraestructura útiles para el tratamiento de la obesidad ya existen (La educación del paciente y los enfoques de medicina conductual, la rehabilitación física, medicamentos, y el tratamiento intervencionista). La evaluación del IMC, pruebas de detección de discapacidad relacionados con el dolor-obesidad, la evaluación de desorden conductual y monitorización de desempeño funcional y analgésicos deben convertirse una parte rutinaria de la práctica del médico del dolor y otros especialistas. El manejo combinado del dolor y la obesidad en pacientes que se puede beneficiar de esta estrategia requiere de trabajo en equipo y preparación del médico. Se debe desarrollar protocolos específicos de manejo del dolor para los pacientes que están por someterse a cirugía bariatrica por el riesgo de complicaciones remotas. Se ha planteado el desarrollo de nuevas tecnologías para ayudar a pacientes con el dolor y la obesidad, incluyendo la neuromodulación, tecnologías móviles y otras herramientas, como así como una mayor exploración de la naturaleza y las asociaciones entre la obesidad y el dolor crónico.

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Resumen a cargo de Jair Alessandro Flores Bringas (Algología, INCMNSZ).


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