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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo del dolor postoperatorio en pacientes con enfermedad renal crónica.

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud cada vez con mayor prevalencia en todo el mundo. El manejo del dolor representa uno de los retos en la atención perioperatoria para este grupo de pacientes. El dolor postoperatorio suele ser nociceptivo, mientras que el dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mixta. El dolor crónico es un hallazgo frecuente en los pacientes con ERC que pueden ser causados por la enfermedad primaria que dio lugar a daño renal o puede ser un resultado directo de la ERC y la hemodiálisis. La prevalencia de la ERC parece ser comparable a nivel mundial y se estrecha en aproximadamente 9-12% en los EE.UU., Australia y en Europa, particularmente en la población de edad avanzada.

Los principales factores subyacentes que impulsan el aumento progresivo de la prevalencia de la ERC son la el envejecimiento de la población mundial, la epidemia mundial de la diabetes mellitus tipo 2 y otros comorbilidades como la hipertensión. Además de esto, varios medicamentos que son ampliamente utilizados en la población general tales como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden afectar la función renal.

The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) da una definición estándar para la ERC. Los pacientes con enfermedad renal crónica deben tener ya sea una tasa de filtración glomerular (TFG) inferior a 60 ml / min / 1,73 m2, =3 meses o daño renal estructural o funcional con o sin cambios en la filtración glomerular (FG).

La evaluación de la función renal es más dependiente de la TFG o la presencia de otros marcadores de daño renal en lugar de una sola creatinina sérica (Crs). FG puede estimarse con la creatinina sérica utilizando la ecuación de Cockcroft-Gault para calcular el aclaramiento de creatinina (CCR). K / DOQI ha dividido a la progresión de la ERC en cinco etapas.

Es importante entender la clasificación clínica de la función renal en pacientes con IRC sometidos a cirugía para reducir los posibles efectos adversos de los anestésicos y analgésicos, y para comprender las limitaciones y dificultades en el manejo del dolor postoperatorio.

Se debe dar seguimiento de la función renal postoperatoria en estos pacientes debido a la susceptibilidad de un mayor deterioro de la función renal. Por ejemplo, los analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede contribuir a una reducción de la función renal residual en la ERC.

Etapa 1 de ERC

Los planes analgésicos deben considerar el uso neuroaxial o bloqueo de nervios periféricos siempre que sea posible. Un régimen de tratamiento del dolor multimodal es preferiblemente para ser utilizado tanto para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria. El paracetamol, AINE, o inhibidores específicos ciclooxigenasa-2 deben ser considerados como fundamentos analgésicos y ser usado durante todo el día, a menos que este contraindicado lo contrario. Estos analgésicos simples pueden ser suficientes para el tratamiento dolor postoperatorio de leve a moderado, así como para reducir la necesidad de opiáceos y efectos secundarios relacionados.

Otros adyuvantes pueden ser usados para mejorar el control del dolor perioperatorio, reducir la dosis de opioides, y minimizar la posibilidad de progresión de dolor postquirúrgico o después del traumatismo agudo con dolor crónico. Estos medicamentos pueden incluir tramadol y medicamentos anticonvulsivos como la gabapentina o la pregabalina, que puede mejorar el manejo del dolor, especialmente en aquellos pacientes con un componente de dolor neuropático.

Tramadol puede también ser utilizado. No obstante, debe señalarse que su sistema de eliminación se reduce con ERC avanzada, por lo que requiere dosis de ajuste en pacientes con enfermedad renal para disminuir la acumulación de metabolitos que pueden causar sedación y convulsiones.

Etapa 2 de ERC

El nivel de la función renal en estos pacientes es suficiente para la excreción de los fármacos y sus metabolitos. Tales eventos que alteran la función renal pueden justificar reajuste de las dosis para algunos analgésicos. Otra consideración importante es el posible efecto de los AINE sobre el riñón causando mayores daños. La tríada de los AINE, hipotensión e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) pueden dañar severamente la TFG y la función renal. Se deben utilizar los AINE, que deben limitarse a la duración más corta posible y la función renal debe vigilarse estrechamente. Los AINE deben evitarse en pacientes con factores adicionales que pueden afectar la función renal, como la edad avanzada, la diabetes, el uso de inhibidores de la ECA y deshidratación perioperatoria o hipotensión. Inhibidores de la ciclooxigenasa-2, al igual que otros AINE, deben también ser utilizado con precaución en estos pacientes.

Etapa 3 Y 4 de ERC

La utilidad clínica de la mayoría de los fármacos analgésicos está alterada en estos pacientes Técnicas regionales deberán considerarse siempre que sea posible, ya que pueden ayudar a evitar o reducir la exposición a los analgésicos administrados sistémicamente. Los analgésicos deben incluir la evitación de los AINE, la reducción de las dosis de medicamentos analgésicos según la TFG o CCR, y un estrecho seguimiento de los efectos secundarios de los medicamentos como la sedación.

Etapa 5 de ERC

El manejo del dolor postoperatorio en el paciente que no se le realice diálisis sigue las mismas reglas como delineado por estapa 4 . Los cambios cíclicos en la concentración plasmática de la mayoría de los analgésicos antes y después de la diálisis aumenta la necesidad de un ajuste dinámico de dosis para equilibrar el riesgo de toxicidad antes de la diálisis y la escalada de dolor después de la diálisis.

El paracetamol es considerado el agente analgésico más seguro de enfermedad renal terminal y se debe usar rutinariamente como una base de analgésicos. Con el uso crónico, sin embargo, el acetaminofeno en sí puede causar nefrotoxicidad. Paracetamol en pacientes sometidos a hemodiálisis intermitente, el 4 g / día dosis máxima recomendada puede no ser aplicable para la mayoría de los pacientes debido a la presencia de otros factores que aumentan el riesgo de toxicidad.

Los opioides experimentan metabolismo hepático como una ruta principal de eliminación, pero algunas opioides todavía tienen metabolitos activos o tóxicos que necesitan ser excretado a través de los riñones. El alfentanilo y fentanilo exhiben un perfil farmacológico seguro para los pacientes con insuficiencia renal. Ambos son metabolizados por la producción de metabolitos activos o tóxicos hígado. Menos del 10% del fármaco original se excreta sin cambios en la orina. Con buprenorfina no hay diferencia significativa en el aclaramiento del fármaco en pacientes con función renal normal o alterada. Tiene una biodisponibilidad oral limitada debido a un amplio metabolismo de primer paso. Sublingual, transdérmica o si requiere la administración parenteral. Es ampliamente metabolizada por el hígado con la excreción renal de menos de 30%.

La morfina en pacientes con FG de 50 ml / min / 1,73 m2 o menos, hay que realizar una reducción de la dosis de morfina en más de un 50% y es incluso mejor evitarse cuando sea posible. La codeína debe ser evitada en esta población.

La gabapentina y la pregabalina se deben utilizar con precaución en estos pacientes y sólo cuando se las menciona como por los casos de dolor neuropático. . Administración liberal de gabapentinoides puede aumentar el riesgo de un exceso de sedación e incluso coma. Estos agentes no sufren metabolismo hepático y se excretan únicamente por el riñón. Se aconseja una reducción del 50% de la dosis para cada descenso del 50% en TFG o CCR, y aumentar el intervalo entre las dosis.

Un estudio de casos y controles encontró que el uso a largo plazo (6 meses) de AINE no se asoció con un mayor riesgo de enfermedad renal en etapa terminal, en la población de edad avanzada, alta exposición acumulativa AINE se asoció con un mayor riesgo de progresión de la ERC rápida. Un aumento de 2,5 veces del riesgo de ERC también con el uso a corto plazo de ketorolaco, lo que implica que este AINE alta potencia podría facilitar la progresión del líder de ERC subclínica.

Mientras que muchos AINE están indicadas para afecciones crónicas tales como la artrosis o la artritis reumatoide, ketorolaco está indicado sólo para uso a corto plazo (es decir, máximo de 5 días como terapia oral o dos días como terapia intramuscular) para el tratamiento de dolor agudo moderada-grave, incluyendo el dolor post-quirúrgico. , ketorolaco está contraindicado en insuficiencia renal moderada a severa (creatinina sérica> 442 mmol / l) y en pacientes con riesgo de insuficiencia renal por volumen agotamiento o deshidratación.

Al elaborar una estrategia, los médicos deben esforzarse para proteger el riñón de un daño mayor, así como evitar el desarrollo de efectos secundarios graves debido a la acumulación de agentes analgésicos o sus metabolitos.

Bibliografía

  • Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology Medknow Publications. Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease. Qutaiba A. Tawfic and Geoff Bellingham.
  • The Burden of Nephrotoxic Drug Prescriptions in Patients with Chronic Kidney Disease: A Retrospectiv Population-Based Study in Southern Italy. Ylenia Ingrasciotta, Janet Sultana, Francesco Giorgianni, Achille Patrizio Caputi, Vincenzo Arcoraci, Daniele Ugo Tari, Claudio Linguiti, Margherita Perrotta, Andrea Nucita, Fabio Pellegrini, Andrea Fontana, Lorenzo Cavagna, Domenico Santor, Gianluca Trifiro.
  • Management of acute and post-operative pain in chronic kidney disease. Malvinder S Parmar, Kamalpreet S Parmar. Northern Ontario School of Medicine, Laurentian & Lakeland Universities, Ontario, P3E 2C6, Canada 2University of Queensland, Brisbane, Queensland, QLD 4072, Australia
  • Drug-induced impairment of renal function. George Sunny, Pazhayattil Anushree, C. Shirali.Section of Nephrology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA.
  • Association of Individual Non-Steroidal Anti- Inflammatory Drugs and Chronic Kidney Disease: A Population-Based Case Control Study Ylenia Ingrasciotta, Janet Sultana, Francesco Giorgianni, Andrea Fontana, Antonio Santangelo, Daniele Ugo Tari, Domenico Santoro, Vincenzo Arcoraci, Margherita Perrotta, Luisa Ibanez, Gianluca Trifiro.

Resumen a cargo de Midory Álvarez Cortés (Anestesiología).


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