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Revisión Bibliográfica: Síndrome de la salida torácica.

La salida torácica se define anatómicamente como el espacio entre la primera vertebra torácica, la primera costilla y el manubrio del esternón. En sentido anterior el tendón subclavio yace a un lado de la vena subclavia. En seguida el nervio escaleno separa a la vena de la arteria subclavia. El plexo braquial viaja posterior y lateral a la arteria subclavia y es acompañado por el musculo escaleno medio. La salida torácica es un espacio dinámico cuyo volumen cambia con la respiración y la actividad del cuello, tórax o el brazo.

Por otra parte la presencia de una costilla cervical o anormalidades de las primeras costillas, que tienden a ser más cefálicas o incluso llegar a fusionarse con la segunda costilla, pueden afectar aún más las dimensiones de la salida torácica. A medida que el espacio se contrae de forma continua puede haber pinzamiento del plexo braquial o vasos subclavios por las estructuras óseas. Al mismo tiempo, pueden ocurrir fibrosis y cicatrización, lo que puede causar inflamación.

El síndrome de la salida torácica está caracterizado por síntomas neurológicos, vasculares o combinados secundarios a la compresión del plexo braquial o bien de los vasos subclavios (arteria o vena). Puede ocurrir en cualquier grupo etario, sin embargo se presenta más frecuentemente en el rango de 20 a 40 años de edad, predominando en mujeres con una razón de 4:1.

De acuerdo a su patogénesis y a su presentación clínica existen 3 tipos:

- Neurogénico
- Venoso
- Arterial

Aún no se tiene claramente comprendido porque el tipo neurogénico es más común, ya que representa casi el 95% de los pacientes que padecen este síndrome. La sintomatología puede ser vaga pero habitualmente las personas se quejan de dolor y entumecimiento en brazo, mano y dedos del lado afectado. Muchos de estos pacientes han experimentado algún tipo de trauma, típicamente accidentes automovilísticos o caídas.

La presentación venosa corresponde el 3 a 5% de los casos y se asocia a compresión de la vena axilo-subclavia lo cual puede resultar en trombosis. Finalmente el síndrome de la salida torácica tipo arterial representa el más raro con el 1 a 2% restante. Éste se asocia a fricción continua de la arteria subclavia con la costilla subyacente.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta entidad comprende un reto e incluye la historia clínica con una exploración intencionada y el apoyo de estudios de gabinete como radiografías, electromiografía, arteriografía, ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética.

Establecer el diagnóstico preciso de síndrome de la salida torácica resulta difícil por varias situaciones importantes que tenemos que considerar:

- Los síntomas asociados simulan otras patologías como enfermedad discal cervical, síndrome del túnel del carpo, síndrome del túnel cubital, alteraciones del hombro y enfermedades inflamatorias sistémicas o esqueléticas.
- Los síntomas frecuentemente están relacionados a la posición o actividades diarias y en ocasiones resulta difícil su reproducción durante la evaluación clínica. Cabe señalar que las pruebas para evocar la sintomatología no son tan reproducibles y no tienen alta especificidad.
- La gran gama de estudios complementarios (radiografías, electromiografía, arteriografía, ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética) no excluyen de manera confiable el diagnóstico de síndrome de la salida torácica.

La resonancia magnética se considera la herramienta diagnóstica de elección debido a buena calidad de imágenes de tejidos blandos y su cualidad no ionizante.

Singh VK, et al evaluaron la utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico de síndrome de la salida torácica en 42 pacientes y realizaron una correlación con los hallazgos intraoperatorios encontrados. Dentro de los resultados se observó una sensibilidad del 41% y una especificidad del 33%. Mientras que el valor predictivo positivo y negativo fue de 89% y 4% respectivamente.

Tratamiento

El manejo quirúrgico ha sido controversial debido a la variedad de éxito y tasa de complicaciones reportadas por distintos estudios. En el caso del síndrome de la salida torácica tipos venosa y arterial está indicada la resección costal y escalenotomía anterior.

Para el tratamiento del síndrome de la salida torácica neurogénico los clínicos están de acuerdo en que el manejo inicial debe ser no quirúrgico. Aproximadamente el 60 a 70% de estos pacientes pueden ser tratados con éxito mediante la restricción de las actividades que precipitan los síntomas, modificaciones ergonómicas y uso selectivo de fármacos tales como antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y relajantes musculares. También la terapia psicológica es un componente importante en estos tipos de pacientes. El tratamiento conservador debe intentarse de 8 a 12 semanas antes de considerar el tratamiento quirúrgico.

Resección costal y escalenotomía anterior

El abordaje más frecuentemente realizado es mediante una incisión supraclavicular, sin embargo también se puede practicar por vía transaxilar. Se lleva a cabo mediante anestesia general evitando bloqueadores musculares de larga acción para la identificación y monitoreo nervioso intraoperatorio. Habitualmente el dolor postoperatorio es manejado mediante analgesia controlada por el paciente y relajantes musculares. Casi el 95% de los pacientes son egresados a su casa el día siguiente a la intervención quirúrgica.

Todos los pacientes deben recibir terapia física 2 semanas después de la cirugía. La terapia física consiste en un régimen específico de 8 semanas que se enfoca tanto en el entrenamiento postural como en el fortalecimiento del hombro, tórax y cuello. Durante las semanas 1 a 3 los terapistas trabajan en la movilización de la columna torácica y cervical a través de movimientos de flexión y extensión. Y finalmente de las semanas 4 a 8 se agrega entrenamiento de poca resistencia para mejorar la estabilidad escapular y la movilidad de la articulación glenohumeral.

La complicación más frecuente de este procedimiento es el neumotórax que llega a ocurrir hasta en un 10% de los casos. Otras complicaciones menos frecuentes son: sangrado, necesidad de reintervención, infección, lesión del plexo braquial y lesión de nervios torácicos.

Se estima que del total de pacientes el 90% tendrá alivio de los síntomas después de la resección costal con escalenotomía.

Bibliografía

  • Singh VK, et al. Diagnostic value of magnetic resonance imaging in thoracic outlet syndrome. Journal of Orthopaedic Surgery 2014;22(2):228-31.
  • Freischlag J, Orion K. Understanding Thoracic Outlet Syndrome. Hindawi Publishing Corporation Scientifica 2014, http://dx.doi.org/10.1155/2014/248163.
  • Al-Hashel J. et al. Early versus Late Surgical Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. Hindawi Publishing Corporation ISRN Neurology 2013, http://dx.doi.org/10.1155/2013/673020.
  • Yaseen Z, Baram A. Neurogenic thoracic outlet syndrome treatment by the supraclavicular approach. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. 2014, Vol. 22(2) 193196.
  • Kuhn JE, Lebus V GF, Bible JE. Thoracic Outlet Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Apr;23(4):222-232.

Resumen a cargo de Sergio Alberto Zúñiga Gutiérrez (Algología, INCMNSZ).


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