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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor óseo de orígen oncológico.

El dolor óseo es el tipo más común de dolor de cáncer y está presente en alrededor de un tercio de los pacientes con metastasis óseas. Con base en estudios post mortem de pacientes con cáncer avanzado y el conocimiento clínico de la frecuencia de metástasis óseas que producen dolor, la incidencia de dolor óseo inducido por el cáncer se estima en 30 000 pacientes en el Reino Unido cada año. Actualmente, las mejoras en los tratamientos de cáncer hacen que muchos pacientes estén viviendo con cáncer metastásico durante varios años . La prevalencia de cáncer inducido por el dolor óseo, es probable que sea mucho mayor que la incidencia del dolor óseo. Esta es una de las condiciones de dolor más difíciles de tratar debido a su frecuente asociación con carga de peso y el movimiento. No en vano, tiene un impacto importante en el funcionamiento diario y el estado de ánimo de los pacientes y puede dar lugar a la admisión al hospital.

El dolor óseo inducido por cáncer es un estado de dolor específico con la superposición de características distintas, pero tanto para el dolor inflamatorio y neuropático los cambios más importantes se encuentran en la homeostasis ósea, con eventos correspondientes en el sistema nervioso periférico y central. En hueso saludable, los osteoclastos y osteoblastos están altamente regulados para mantener la resorción equilibrada y la formación de hueso, respectivamente, a través del ligando RANK (receptor activador del factor nuclear ?). En presencia de una metástasis ósea, hay aumento de la expresión de RANK, este ligando interrumpe esta relación que conduce a una mayor actividad de los osteoclastos y la destrucción ósea. Las células cancerosas también estimulan mediadores inflamatorios locales y crean un entorno altamente ácido, que sensibiliza las terminaciones nerviosas periféricas dentro de la médula ósea y la matriz ósea.

Cuando se combina con la destrucción de las terminaciones nerviosas a través de la invasión del cáncer, el dolor resultante es una mezcla de los procesos inflamatorios y neuropáticos en curso, que conducen a un estado de hiperexcitabilidad dentro de la médula espinal. Los pacientes experimentan este dolor constante, con una alta sensibilidad al movimiento.

El dolor óseo inducido cáncer puede ocurrir en cualquier lugar que el cáncer ha hecho metástasis a los huesos. Los cánceres más frecuentemente implicados son los de próstata, mama y pulmón, así como mieloma. Los sitios más comunes de metástasis son vértebras, pelvis, huesos largos y costillas. En el exámen post mortem, hasta el 70% de los pacientes que murieron de cáncer tuvieron metástasis óseas. Se pueden encontrar en una amplia gama de lugares. Sin embargo, no todos los pacientes con metástasis óseas tienen dolor; dolor de huesos se identificó en sólo un tercio de los pacientes con metástasis óseas en una estudio prospective. Aún no está claro por qué algunas metástasis óseas causan dolor y otros no.

En un estudio transversal en el 2011 los pacientes estudiados describieron su dolor óseo inducido por cáncer tan molesto como si algo los estuviera royendo internamente. El dolor es comúnmente una mezcla de constante dolor de fondo, así como el dolor que se agravada por la carga de peso o movimiento, llamado incidental o dolor episódico. Un estudio reciente observacional bien realizado en Europa de 1.000 pacientes con cáncer, el 85,5 % reportó algún tipo de dolor incidental episódico. La presencia de movimientos relacionados con el dolor tiene más impacto en la función y la actividad diaria.

El dolor óseo inducido por cáncer se experimenta con mayor frecuencia en la zona lumbar, la pelvis, los huesos largos y costillas. Esto puede ser una característica que se presenta en cáncer o destacar una recurrencia en los pacientes tratados previamente. Por lo tanto en pacientes con o sin cáncer activo, el dolor persistente en estas áreas debe alertar a los médicos la posibilidad de metástasis óseas.

La fosfatasa ácida prostática (PAP) se pensó originalmente existir sólo en la próstata y ha sido considerados como un marcador de diagnóstico para el cáncer de próstata. Sin embargo, recientemente se ha informado que una isoforma transmembrana de PAP (TM-PAP) que se expresa en todo el cuerpo, con una distribución especialmente intensiva PAT- tern en el cuerno dorsal y ganglios de la raíz dorsal de la médula superficial. Curiosamente, los ratones knockout PAP muestran efectos hiperalgésicos en un modelo animal de dolor neuropático e inflamatorio. Más importante aún, la inyección intratecal de PAP causa efectos antinociceptivos y es mucho más potente que la morfina, mientras que los efectos secundarios y la intolerancia de PAP no se observan. Estos datos sugieren que PAP parece ser un analgésico potente y eficaz para el dolor neuropático e inflamatorio. Sin embargo, hasta ahora, nuestro conocimiento sobre el mecanismo de la PAP en la regulación del dolor es muy pobre.

En lo que respecta al manejo de este tipo de dolor, se encuentran múltiples opciones, el manejo No farmacológico, con estimulación cutánea que no se deben aplicar sobre los tejidos que han sido expuestos y dañados por la terapia de radiación, y donde las modalidades para proporcionar calor profundo, como la diatermia de onda corta, diatermia de microondas y ultrasonidos, deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad de cáncer activo, y nunca debe aplicarse directamente sobre un sitio del cáncer, el uso de Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (TENS), que no presenta todavía suficiente prueba estadística que confirme su eficacia en estos pacientes. En lo que respecta al manejo psicoterapéutico se disponen con Técnicas de relajación, que Podrían reducir los síntomas como la fatiga y náusea/vómito y pueden mejorar el estado de ánimo, sueño y calidad de vida en pacientes con cáncer. La reducción de estrés basado en la atención plena, hipnosis que se utiliza para aumentar el umbral del dolor, ya sea por la disminución de la sensación molesta o la atención prestada al dolor y a psicoterapia que se debe de ofrecer a los pacientes que tienen antecedentes de enfermedad psiquiátrica o que desarrollen síntomas clínicos de depresión.

El tratamiento es a menudo muy complejo; el hueso está altamente inervado con fibras C, que se activan por un infiltrado inflamatorio secundario a las células cancerosas y otros, incluyendo ácidos, citoquinas , factores de crecimiento , etc., junto con la destrucción aferente primaria después de la activación de los osteoclastos . Además, la resorción ósea debilita el hueso bajo torsion. Es a menudo más intratable el dolor de origen neuropático. Sin embargo, en el dolor óseo metastásico, hay una reorganización neuroquímica única de la médula espinal, la sensibilización , así periférica de las fibras aferentes que inervan el hueso canceroso , mientras que la transmisión sináptica de la médula mediada a través de fibras Ad y C se potencía en la sustancia gelationsa a través de un área amplia de los niveles lumbares después de la implantación metastásica.

A medida que la enfermedad progresa, los analgésicos eficaces para tratar el dolor inflamatorio o neuropático, incluso opioides, son con frecuencia insuficiente en este estado de dolor. Se ha informado que Toll-like receptor (TLR) 4, desempeña un papel importante en la activación glial en el dolor neuropático aumentando la expresión de la médula de un modelo de rata de dolor óseo inducida por el cáncer y la inyección intratecal de TLR4 siRNA o TLR4 bloqueadores de la vía de señalización conducido a un efecto de alivio del dolor en una fase temprana, pero no en el día 16 del dolor óseo inducida por el cáncer. Los efectos para aliviar el dolor de los antagonistas del receptor del PAF son de larga duración.

Con respecto a tratamiento farmacológico, se cuenta con, los corticosteroides, se han encotrado que el uso de ellos previo a la radioterapia ha ayudado a disminuir significativamente la incidencia de brote de dolor durante los primeros dos días después de la radioterapia.

Los AINEs parecen ser particularmente útiles en pacientes con dolor óseo o relacionado con condiciones inflamatorias. El uso de AINEs no selectivos ha sido cuestionado debido a falta de evidencia robusta; sin embargo, sí proveen el doble de analgesia que el placebo. No hay evidencia que apoye el uso de un AINE sobre otro en términos de eficacia o seguridad; sin embargo, en teoría los iCOX2 podrían tener mayor potencial terapéutico en pacientes seleccionados debido a sus propiedades antitumorales y antiangiogénicas.

La gabapentina revierte los cambios del ADME relacionados con metástasis óseas lo cual resulta en movimiento espontáneo y dolor relacionado al movimiento. Seguramente existe un componente neuropático que existe en conjunto con los componentes inflamatorios/nociceptivos de las metástasis óseas. Es posible que el topiramato sea mejor indicado para tratar el dolor óseo metastásico, ya que bloqueo canales de calcio y sodio, inhibe el glutamato, es facilitador GABA y podría afectar al receptor NDMA, así como inhibir la anhidrasa carbónica. Clínicamente, no pareciera parecer que algún opioide sea mejor que otro en el tratamiento de metástasis óseas dolorosas. Son considerados una terapia efectiva para el dolor basal, sin embargo, su eficacia en dolor irruptivo es menos clara. El uso de opioides de inicio de acción rápido responde a este fenómeno.

Enfermedad metastásica localizada en otros huesos también puede ser doloroso, en particular cuando el dolor original somática se convierte en neuropático debido a la invasión de las estructuras neurales adyacentes. Maccauro et al presentaron un estudio retrospectivo de 25 pacientes sometidos a acetabuloplastia cemento cuando la reconstrucción quirúrgica no era una opción. Todos los pacientes obtuvieron marcado clínica y funcional mejora inicialmente, con una duración media del alivio del dolor de 7,3 meses y no se observaron complicaciones mayores.

El objetivo principal en el tratamiento del dolor por cáncer es mantener la calidad de vida de nuestros pacientes en todas las etapas de su enfermedad. Si bien se han logrado avances en nuestra comprensión de los mecanismos del dolor en el cáncer, así como la forma y cuando tratamos el dolor metastásico, aliviar el dolor de la enfermedad de los huesos continúa presentando exigentes retos clínicos. Hay varias opciones disponibles para controlar eficazmente el dolor resultante de focal, multifocal o cáncer óseo metastásico generalizada. Estas opciones incluyen no farmacológico, psicoterapéutico y los enfoques de gestión de intervención. En general, el tratamiento se aborda mejor en un entorno multidisciplinario que permite a los pacientes que no sólo se benefician de alivio del dolor, sino también mantener calidad de vida.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Susana Preciado Ramírez (Algología, INCMNSZ).


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