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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Opioides epidurales en el postoperatorio, eficacia y seguridad.

La historia de la anestesia intratecal y epidural, la primera reseña publicada sobre opioides para anestesia intratecal pertenece a un cirujano romano, Racoviceanu-Pitesti que presentó su experiencia en el uso de una mezcla de cocaína y la morfina en 1901, en París. Durante casi un siglo, la morfina espinal se utilizó sin un mecanismo conocido hasta 1973, cuando se identificaron los receptores opioides espinales específicos, y se comprobó que la aplicación directa de la morfina en la columna vertebral produjo analgesia. Lancet en 1979, publicó el primer documento sobre el uso de morfina epidural en 10 pacientes para el tratamiento de dolor agudo y crónico.

Los opioides epidurales han sido ampliamente utilizados para la facilitación de bloqueo neuroaxial central y analgesia postoperatoria. Los opioides son considerados "estándar de oro" en la práctica clínica para el tratamiento del dolor postoperatorio.

Ningún ensayo controlado aleatorio individual (ECA) tiene identificado el opioide ideal para una infusión epidural postoperatoria, ya sea con o sin anestesia local. Este opioide ideal debe mejorar la analgesia postoperatoria subjetiva y reducir al mínimo los efectos secundarios (náuseas, vómitos, prurito, hipotensión y depresión respiratoria).

El control efectivo del dolor puede contribuir a varios resultados clínicamente valiosos, incluyendo movilización temprana del paciente y una recuperación más rápida, lo cual puede resultar en una estancia hospitalaria más corta y la reducción de costos.

El tratamiento de dolor agudo post-operatorio requiere un enfoque multimodal , siempre que sea posible la combinación de la anestesia regional, analgésicos que actúan centralmente como el paracetamol, otros medicamentos que tienen un efecto anti-inflamatorio no esteroideo periférico (AINE clásicos o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2), y opioides utilizando diferentes vías de administración, así como fármacos coadyuvantes, como para el dolor neuropático como gabapentina o pregabalina.

El dolor directamente estimula el aumento simpático, causando elevados niveles plasmáticos de adrenalina y la norepinefrina. Asimismo estimula anormalidades de metabolismo de la glucosa y la liberación de cortisol. Un mal manejo del dolor postoperatorio se ha asociado a eventos tromboembólicos, íleo, isquemia cardiaca y neumonía.

Algunos estudios reportaron que la analgesia se asoció con una disminución de estrés quirúrgico respuesta mostrada por la disminución de la hiperglucemia, menores niveles de cortisol, y menores niveles de citoquinas inflamatorias pro inflamatorias IL-1 ß, IL-6 e IL-10.

Los opioides son los fármacos con mayor eficacia analgésica de cuantos se conocen. Esto se debe a que su acción es el resultado de una interacción combinada sobre cuatro tipos de receptores, a su vez divididos en varios subtipos (µ1-3, d1-2, ?1-3, ORL-1), situados a diversos niveles del neroeje desde la corteza cerebral a la médula espinal, así como en alguna localización periférica, que intervienen tanto en los mecanismos aferentes como eferentes de la sensibilidad nociceptiva.

La morfina fue el primer opioide aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) para la administración espinal y es el opioide epidural que ha sido el más utilizado y con la que otros se comparan. Podría ser considerado como el "estándar de oro " de las drogas usadas por la vía epidural, lo que no implica que sea el ideal.

La morfina epidural tuvo mayor nivel de satisfacción de los pacientes a pesar de una tasa más alta de efectos adversos, reportando una "excelente" o "muy buen nivel "de satisfacción utilizando menos rescates intravenosos y la calificación de su dolor debajo del punto medio de la escala visual analógica para el dolor. El uso de la morfina epidural provoca una mayor tasa de prurito, se presenta de moderado a severo en 15% de los pacientes, independientemente de la formulación de morfina. El uso como dosis única está limitado por la vida media efectiva inferior a 24 h. Los efectos adversos son comparables a la morfina de liberación normal, encontrándose por encima del 10 % las náuseas y vómitos, el prurito, la sedación y la hipotensión, entre 1-10% la retención de orina y un riesgo de depresión respiratoria (máximo a las 16 h) hasta un 4%, con dosis = 20 mg y < 1% con dosis = 15 mg, por lo que son estas últimas las presentaciones aprobadas para uso clínico. La formulación liposomal de liberación retardada de morfina ha demostrado una buena eficacia en el dolor postoperatorio durante un periodo de 48 h.

Los opioides más lipofílicos como el fentanilo y sufentanilo son los opioides más estudiados y ampliamente utilizados intradural en el contexto del dolor postoperatorio dado su rápido inicio de acción (10-15 min) y su corta duración (2-5 h). La combinación de fentanilo (20-30 ug) o sufentanilo (5-7,5 ug) con bupivacaína o lidocaína conduce a un inicio más rápido de bloqueo y analgesia postoperatoria sin aumentar el grado de bloqueo motor y tiempo intrahospitalario.

Tanto el fentanilo como el sufentanilo intradural son de elección en la paciente obstétrica y en cirugía ambulatoria, y son los coadyuvantes más utilizados por vía espinal junto con anestésicos locales, en el periodo postoperatorio. No hubo diferencia significativa entre las puntuaciones de dolor para el fentanilo frente sufentanilo. Comparaciones que implican la morfina contra sufentanilo o la oxicodona no revelaron diferencias en analgesia. Hubo una mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes que reciben morfina en comparación con fentanilo.

La metadona es una buena alternativa epidural, así como la hidromorfona en forma de analgesia epidural controlada por el paciente, aunque se deben realizar un mayor número de estudios para definir una pauta de recomendación adecuada.

La adición de los opioides, es decir, butorfanol y fentanilo se acelera significativamente el comienzo y la finalización de la analgesia y proporcionar más eficacia y más larga duración de la analgesia en comparación con bupivacaína sola. Una sola dosis de bolo de butorfanol y fentanilo junto con Bupivacaína dada en el inicio de la anestesia epidural proporciona una buena analgesia intraoperatoria y postoperatoria. La administración de estos fármacos en el espacio epidural está desprovisto de efectos secundarios graves cardiorrespiratorios.

Todos los pacientes que reciban opioides neuraxiales, deberán ser vigilados y monitorizados sobre su nivel de ventilación, oxigenación y sobre todo de su nivel de conciencia. Adecuando su duración en tiempo y en medios humanos y materiales, a la farmacocinética del opioide administrado, a la patología de base del paciente y medicación coadyuvante (farmacodinamia) y por último a la disponibilidad de personal sanitario entrenado para mantener un adecuado protocolo de vigilancia y actuación frente a la temida depresión respiratoria. La búsqueda de una mejor molécula para una mejor analgesia postoperatoria está todavía en curso.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Midory Álvarez Cortés (Anestesiología, Monterrey).


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