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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor y depresión: una perspectiva neurobiológica de su relación.

Es frecuente que el dolor y la depresión coexistan. Se ha demostrado que pacientes con dolor tienen un riesgo de 2.5 a 10 veces más probabilidad de tener ansiedad o depresión mayor que la población general. También se sabe que el inicio de la depresión está asociado con un aumento en el número de localizaciones del dolor y una mayor severidad del dolor. La presencia de dolor afecta negativamente el reconocimiento y tratamiento de la depresión, los pacientes deprimidos son más propensos a presentar síntomas de dolor que los no deprimidos y los médicos son más propensos a tratar sobre el dolor que sobre la depresión (Cocksedge, Simon & Shankar, 2014). Bioquímicamente, la depresión se puede atribuir a una deficiencia en la neurotransmisores serotonina, noradrenalina y dopamina. Actualmente hay mayor comprensión del sistema descendente de modulación del dolor mediante el cual la sustancia gris periacueductal actúa como un enlace entre el cerebro anterior y las estructuras del cerebro medio y el tronco cerebral. En esta dinámica están presentes las neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas que amortiguan las señales de dolor. Cuando hay una deficiencia de serotonina y noradrenalina, este sistema es probable que pierda su efecto modulador que resulta en un aumento del dolor haciéndolo más difícil de tratar. El presente trabajo tiene como objetivo ofrecer un panorama general de la relación neurobiológica entre dolor y depresión (Han & Pae, 2015).

Entendimiento común sobre el mecanismo etio-patológico

El mecanismo etiopatogénico del dolor no es claro. Un gran número de factores clínicos y biológicos han demostrado estar involucrados en el desarrollo del dolor. Por ejemplo, la neuromodulación alterada, anormalidades del sistema inmuno-genético (e.g., alteraciones en las citocinas proinflamatorias y su expresión génica), alteración en la melatonina, aberración en 3H-imipramina que son sitios de unión sobre las plaquetas, la reacción de estrés oxidativo, una alteración de los neurotransmisores, susceptibilidad al estrés, alteraciones de la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, la vulnerabilidad cognitiva, y factores psicosociales, se sabe que juegan un papel en la manifestación de dolor (Han & Pae, 2015).

Los factores genéticos

Se han encontrado tasas más altas de depresión en los miembros de la familia, incluso para los pacientes con dolor crónico, sin antecedentes personales de depresión. Hay evidencia moderada de que los receptores de galanina-2 y opioides mu son adecuados para intervenir el dolor y el estado de ánimo. Además, un estudio reciente encontró que los receptores de serotonina 1A (5HTR1A) y de serotonina 2A son variaciones promotoras del gen receptor y tienen efectos moduladores dependientes de género sobre la depresión y la función física en pacientes con dolor. El dolor después de la cirugía lumbar modula la asociación entre polimorfismos del gen 5-HT y la depresión. Estos hallazgos sugieren que la sensibilidad al dolor, los factores de regulación del humor, antecedentes heredofamiliares y la respuesta al estrés, apoyan la hipótesis de que la depresión y el dolor están genéticamente relacionados (Han & Pae, 2015).

La co-ocurrencia de lumbalgia y depresión es común, la naturaleza de esta asociación sigue sin estar clara pero en un estudio reciente se investigó si los síntomas de depresión están asociados con dolor lumbar después de ajustarse por diversos factores de confusión, incluyendo la genética. Se recolectaron datos de corte transversal en 2148 gemelos. Todos los gemelos respondieron preguntas sobre la prevalencia de dolor lumbar y síntomas depresivos. Los síntomas de la depresión y la ansiedad se asociaron con una mayor prevalencia de dolor lumbar en el análisis de la muestra total y se encontró que dicha relación parece estar impulsada por factores genéticos o ambientales (Pinheiro et al., 2015).

Vías del dolor y los hallazgos bioquímicos

Las vías del SNC responsables de la inhibición de la sensación de dolor, incluyen proyecciones de los núcleos del tronco cerebral a el asta dorsal de la médula espinal a través del funículo dorsolateral (FDL). Las fibras FDL se componen de proyecciones serotoninérgicas de los núcleos del rafe, proyecciones dopaminérgicas de la zona tegmental ventral, y las proyecciones noradrenérgicas del locus coeruleus. Estas fibras descendentes suprimen la transmisión del dolor en las neuronas nociceptivas en la médula espinal presumiblemente por las neuronas aferentes sensoriales hiperpolarizantes utilizando opioides endógenos, o la serotonina y la norepinefrina como principales mediadores inhibitorios (Han & Pae, 2015).

Las teorías actuales asumen que la estimulación continua de las vías del dolor (fibras C) conduce a un exceso de activación de los receptores de N-metil-D-aspartato en el asta dorsal de la médula. En un estudio la estimulación repetitiva aumenta un mecanismo bidireccional de la hiperalgesia secundaria debido a la facilitación viscerosomática en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII), los pacientes con SII fueron probados por la estimulación repetitiva de los tejidos rectales y somáticos para inducir la sensibilización central, así como un antagonista del receptor NMDA (dextrometorfano) versus placebo. Según los resultados, el aumento de la sensibilidad al dolor fue casi completamente impedido por la administración de dextrometorfano, lo que sugiere que la manipulación farmacológica de los mecanismos receptores de NMDA están implicados en la modulación de la sensibilización central para el procesamiento del dolor. El aumento de la secreción de neuromoduladores excitatorios, tales como la sustancia P, y factores psicológicos aumentan aún más dicha percepción del dolor. El estado resultante se conoce como "sensibilización central" en el que el dolor intenso se produce a partir estímulos inocuos (Han & Pae,2015).

La base bioquímica principal para el dolor y la depresión se ha centrado en los neurotransmisores serotonina y norepinefrina. Tanto las vías de serotonina y norepinefrina en el cerebro y sus síntomas asociados se han determinado. Ambas vías se originan en los núcleos del tronco cerebral y en múltiples regiones del cerebro tales como la corteza somatosensorial, los núcleos intralaminares y los núcleos ventrales posteriores del tálamo. En el contexto de la regulación del dolor, las vías periféricas descienden proyecciones desde el tronco encefálico a la médula espinal. La serotonina y la norepinefrina a través de neuronas descendentes se proyectan desde el tronco encefálico en el asta dorsal de la médula espinal, donde se lleva a cabo un conjunto de cascadas bioquímicas participando otros tipos de neurotransmisores para controlar el dolor (Han & Pae, 2015).

En los últimos años, la investigación se ha centrado en nuevos objetivos posibles, incluyendo la vía quinasas reguladas por señales extracelulares reguladas por quinasas (por sus siglas en ingles, ERK). Cada vez más evidencia indica que puede influir en la neurobiología de la depresión y podría estar implicado en el efecto antidepresivo de varios medicamentos (Borges, Berrocoso, Mico & Neto, 2015).

Mediadores de la relación dolor-depresión

Se ha demostrado que muchas variables cognitivas pueden mediar la asociación de dolor-depresión, como el pesimismo, la catastrofización, la percepción locus de control, miedo creencias de evitación, la autoeficacia y la percepción de apoyo social. Los pacientes con dolor y depresión tienen similitudes importantes, como se refleja en los niveles elevados de depresión, alexitimia, ira, disminución de energía y fatiga, mayor vulnerabilidad al estrés, variabilidad en respuesta cardiaca y trastornos del sueño (disminución de latencia en REM). La intensidad del dolor está altamente asociada con algunos de los síntomas relacionados con la depresión y deficiencias tales como el estado de ánimo deprimido, fatiga, incapacidad funcional, ideación suicida, mal estado de salud al día y más síntomas somática (Li, 2015).

Los efectos de los antidepresivos y la terapia cognitivo conductual tienen un destacado nivel de evidencia en el tratamiento del dolor, antidepresivos contemporáneas que involucran actividades de serotonina y norepinefrina como la venlafaxina, duloxetina y milnacipran han demostrado consistentemente el efecto prometido para el control del dolor. Recientemente, se investigó si la depresión relacionado con el dolor está mediada por la activación de los sistemas-? de opiáceos endógenos y la posterior depresión de liberación de dopamina en el mesolímbico. Ese estudio encontró un papel crucial de la neurotransmisión de dopamina en cuanto a la depresión relacionada con el dolor. El bupropión, es un antidepresivo que actúa en la modulación de la dopamina, también ha sido probado en la gestión del dolor. El pramipexol es un agonista dopaminérgico con buena evidencia para pacientes con fibromialgia (Han & Pae, 2015).

La mejoría de los conocimientos actuales sobre el mecanismo de acción exacto de los antidepresivos sobre las vías del dolor deben ser examinados también simultáneamente a ampliar nuestro conocimiento, lo que conduce a un mejor manejo

Bibliografía

  • Borges, G., Berrocoso, E., Mico, J. A., & Neto, F. (2015). ERK1/2: Function, signaling and implication in pain and pain-related anxio-depressive disorders.Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 60, 77-92.
  • Cocksedge, K. A., Simon, C., & Shankar, R. (2014). A difficult combination: chronic physical illness, depression, and pain. British Journal of General Practice, 64(626), 440-441.
  • Han, C., & Pae, C. U. (2015). Pain and Depression: A Neurobiological Perspective of Their Relationship. Psychiatry investigation, 12(1), 1-8.
  • Li, J. X. (2015). Pain and depression comorbidity: A preclinical perspective.Behavioural brain research, 276, 92-98.
  • Pinheiro, M. B., Ferreira, M. L., Refshauge, K., Colodro-Conde, L., Carrillo, E., Hopper, J. L., & Ferreira, P. H. (2015). Genetics and the environment affect the relationship between depression and low back pain: a co-twin control study of Spanish twins. Pain, 156(3), 496-503.

Resumen a cargo de Luis Alberto Cruz Martínez (Psicología, INCMNSZ).


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