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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Inyección intraarticular de levobupivacaina y bupivacaína en artroplastia total de rodilla.

El dolor es uno de los problemas más relevantes experimentados después de cirugía mayor ortopédica, tal es el caso de la artroplastia total de rodilla, en la cual los pacientes pueden sufrir dolor severo, edema y espasmos durante el período postoperatorio temprano.

La analgesia postoperatoria posee un rol muy importante incrementando la movilidad articular, mejorando la fuerza muscular y promoviendo la incorporación después de la cirugía. Sin embargo el control óptimo del dolor postoperatorio no es alcanzado hasta en un 50% de los pacientes.

Para el manejo del dolor postoperatorio se han utilizado opioides sistémicos, analgesia epidural con opioides, anestésicos locales y bloqueo de nervios periféricos.

Yavuz N. y cols. en su estudio evaluaron a 60 pacientes ASA II-III en un rango de edad de 18 a 75 años programados para artroplastia total de rodilla unilateral. Todos fueron manejados con 15 mg de levobupivacaina al 0.5% vía subaracnoidea y se colocó catéter peridural para analgesia postoperatoria controlada por el paciente con fentanilo/levobupivacaína. Así mismo se administró 1 gr de paracetamol vía oral c/6 horas. Posteriormente se formaron dos grupos: grupo L (20 ml de levobupivacaína 0.5% intraarticular 10 minutos antes del fin del procedimiento) y grupo B (20 ml de bupivacaína 0.5% intraarticular 10 minutos antes del fin del procedimiento). Los resultados encontrados mostraron que no existió diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en relación al número de bolos en la analgesia controlada por el paciente, el consumo de analgésicos, tiempo de primera movilización y tiempo de estancia hospitalaria. Por otra parte se evidenciaron valores más bajos de EVA a las 4,8,12 y 24 horas postoperatorias en el grupo B y menores a las 48 horas en el grupo L.

Los factores que pueden afectar el dolor después de artroplastia total de rodilla y la calidad de la analgesia intraarticular son: intensidad del dolor en el preoperatorio, tipo de anestesia así como el tipo y duración de la operación.

No existe un consenso entre investigadores en relación a la dosis de analgésicos intraarticulares y si deben usarse solos o en combinación. Bupivacaína es el anestésico local más usado en el tratamiento del dolor postoperatorio. Levobupivacaína se ha utilizado recientemente como una opción a bupivacaína.

Estudios en animales han mostrado que levobupivacína posee menor toxicidad cardiaca y sistémica en comparación con bupivacaína. Sin embargo solo hay un número limitado de publicaciones en relación a lo anterior.

Se ha señalado que los anestésicos locales habitualmente usados en el tratamiento del dolor postoperatorio después de cirugía artroscópica podría dañar el cartílago. No obstante pareciera que este daño puede ocurrir a dosis elevadas de anestésico local y en combinación con corticoesteroides por tiempo prolongado.

P. Theodosiadis y cols. en su investigación compararon ropivacaína y bupivacaína para artroplastia total de rodilla en 40 pacientes (20 para ropivacaína y 20 para bupivacaína) aplicando una técnica de bloqueo 3 en 1 (bloqueo del nervio femoral, nervio obturador y nervio cutáneo femoral lateral). Se les otorgó analgesia controlada por el paciente con morfina intravenosa a dosis de 1 mg cada 5 minutos con un máximo de 48 mg en 4 horas. No encontraron diferencia significativa en los valores de EVA entre ambos grupos ni en el consumo total de morfina intravenosa.

El bloqueo 3 en 1 tiene diversas complicaciones de las cuales destacan: bloqueo nervioso incompleto, trauma directo, hematoma local, lesión isquémica e infección.

En años recientes ha aumentado el interés en las técnicas de infiltración de la herida con anestésicos locales para analgesia peri o postoperatoria. Una modificación de esta técnica es la infiltración local analgésica a elevados volúmenes desarrollada por Kerr y Kohan. Esta técnica consiste en la infiltración de grandes volúmenes intraoperatorios combinados a menudo con inyección intraarticular postoperatoria de una mezcla de ropivacaína, ketorolaco y epinefrina.

Andersen K.V. y cols. realizaron un estudio con 60 pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla distribuidos en dos grupos: grupo de ketorolaco (ropivacaína 300 mg, epinefrina 0.5 mg y 30 mg de ketorolaco) y grupo de solución salina (ropivacaína 300mg, epinefrina y 1 ml de solución salina) para administración intraarticular intraoperatoria. Posteriormente se evaluó la calidad analgésica durante 48 horas otorgada por catéter intraarticular con bolos de ropivacaína 100 mg y ketorolaco 15 mg (grupo ketorolaco) o bien ropivacaína 100 mg y 0.5 ml de solución salina (grupo solución salina) cada 6 horas. La analgesia se complementó con paracetamol 1 gr cada 6 horas y morfina intravenosa controlada por el paciente. Se consideraron rescates analgesicos de oxicodona de ser necesario. Los resultados mostraron una disminución de los valores en la escala visual análoga, el consumo de morfina intravenosa y en el tiempo de reincorporación en el postoperatorio en el grupo con ketorolaco en comparación con el grupo de solución salina.

De igual manera C.Todd elaboraron un estudio aleatorizado doble ciego donde evaluaron 160 pacientes intervenidos para artroplastia total de rodilla y la eficacia de 4 tipos de inyección intraarticular: grupo A (ropivacaina, epinefrina, ketorolaco y clonidina, grupo B (ropivacaina, epinefrina y ketorolaco, grupo C (ropivacaina, epinefrina y clonidina) y grupo D o control (ropivacaina and epinefrina). Encontraron que los grupos A y B tuvieron menos valores en la escala visual análoga en comparación con el resto de grupos. No se encontró diferencia entre los grupos C y D.

Yuenyongviwat V. et al estudiaron 60 pacientes programados para artroplastia total de rodilla en un ensayo clínico controlado doble ciego donde compararon la infiltración de bupivacaína al 0.25 % vs solución salina al 0.9% vía intraarticular previo al cierre quirúrgico. Se continuó la analgesia postoperatoria con morfina intravenosa y se evaluó la analgesia durante 96 horas postoperatorias. Los resultados obtenidos mostraron que los pacientes en el grupo de bupivacaína al 0.25% tuvieron menor consumo de morfina durante las primeras 6 horas postoperatorias sin embargo no existieron diferencias significativas posterior a este tiempo en relación al consumo de morfina, valores de EVA, estancia hospitalaria y efectos secundarios o complicaciones asociadas al consumo de morfina.

La artroplastia total de rodilla es un procedimiento que puede mejorar la calidad de vida y cada año aumenta debido al incremento de la población geriátrica. Sin embargo el problema es que los pacientes evitan esta cirugía debido al dolor postoperatorio el cual puede afectar la satisfacción del paciente, la recuperación y la rehabilitación.

La inyección periarticular se ha reportado con buena eficacia en el control del dolor, adecuado costo-beneficio, pocos efectos adversos y fácil de realizar. Muchos estudios sobre inyección periarticular reportan buenos resultados con varios medicamentos tales como: ropivacaína, ketorolaco, epinefrina, bupivacaína, acetato de metilprednisolona, sulfato de morfina y solución salina. Pero a pesar de lo anterior no ha habido estudios que muestren cuál de estos fármacos en estas combinaciones tiene el papel más importante en el control del dolor postoperatorio.

Bibliografía

  • K. V. Andersen, L. Nikolajsen, V. Haraldsted, A. Odgaard and K. Soballe. Local infiltration analgesia for total knee arthroplasty: should ketorolac be added?. British Journal of Anaesthesia 2013. doi:10.1093/bja/aet030.
  • Panagiotis Theodosiadis, Nick Sachinis, Teo Goroszeniuk, Vasilios Grosomanidis, Byron Chalidis. Ropivacaine versus bupivacaine for 3-in-1 block during total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic Surgery 2013;21(3):300-4.
  • Yavuz N, Taspinar V, Karasu D, Tezcan A, Dikmen B, Gogus N. The effect of intraarticular levobupivacaine and bupivacaine injection on the postoperative pain management in total knee artroplastic surgery. Pak J Med Sci 2014;30(6):1286-1292. doi: http://dx.doi.org/10.12669/pjms.306.5877.
  • Kelley TC, et al, Efficacy of Multimodal Perioperative Analgesia Protocol With Periarticular Medication Injection in Total Knee Arthroplasty, J Arthroplasty (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.arth.2013.03.008.
  • Yuenyongviwat V, et al, Periarticular Injection with Bupivacaine for Postoperative Pain Control in Total Knee Replacement: A Prospective Randomized Double-Blind Controlled Trial. Advances in Orthopedics 2012. doi:10.1155/2012/107309.

Resumen a cargo de Sergio Alberto Zúñiga Gutiérrez (Algología, INCMNSZ).


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