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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo del dolor en enfermedad renal crónica.

En la actualidad hay un incremento a nivel internacional en el esfuerzo de integrar principios básicos de los cuidados paliativos, como manejo sintomático y de dolor en el cuidado de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (IRCT).

Someterse a diálisis no proporciona una mejoría tan efectiva en síntomas físicos y psicosociales en pacientes que padecen IRCT, es por eso que comúnmente estos pacientes cargan con síntomas que necesitan de cuidados paliativos para dar un mejor soporte en su calidad de vida durante esos años previos a su muerte. De todos los síntomas reportados en pacientes con insuficiencia renal crónica estadío 5, el dolor es el más común y es considerado por los pacientes como el síntoma más angustiante.

"Enfermedad Renal: Mejorando resultados globales" (KDIGO, por sus siglas en inglés) es un consorcio que se está enfocando en mejorar esfuerzos para el desarrollo de recomendaciones internacionales formales para el manejo de síntomas como el dolor y cuidados paliativos en pacientes con IRCT.

Por lo tanto, el paciente que padece enfermedad renal crónica es susceptible de recibir tratamiento desde el diagnóstico de la enfermedad, durante las distintas etapas de tratamiento sustitutivo renal (TSR), en el cese de dicho TSR y también si decide tratamiento conservador o no inicio de TSR.

El médico profesional del siglo XXI tiene dos obligaciones: curar enfermedades y aliviar el sufrimiento. En el caso de las enfermedades crónicas incurables, el objetivo del tratamiento es mejorar o preservar la función evitando así una muerte prematura. Este objetivo se definió por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2002 de la siguiente manera: cuidado total, activo y continuo del paciente y su familia, por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica ya no es la curación.

Dolor

El 50-53% de los pacientes en diálisis refieren padecer dolor crónico; 42-55% de estos pacientes califican su dolor como severo. El uso de analgésicos opioides no está muy extendido, por miedo a la toxicidad y la falta de experiencia, lo cual conduce a un inadecuado tratamiento del dolor en ERC. Recientes investigaciones sobre el uso de opioides y benzodiacepinas en pacientes con diálisis, la efectividad para el tratamiento fue variable y escasa; en el 17-38% de los pacientes, la presencia de dolor se correlacionó con los años en diálisis y un 72-84% con dolor severo no tenía analgesia. En revisiones recientes en área de los cannabinoides han motivado la evaluación de su potencial uso en el área del control de síntomas del enfermo renal en TSR presentando un panorama prometedor, pero de momento limitado por ausencia de datos de su uso a largo plazo.

La farmacocinética (FC) compleja de analgésicos opioides en pacientes con enfermedad renal, es una barrera para el tratamiento óptimo del dolor. El perfil farmacodinámico y farmacocinético de hidromorfona, metadona y fentanilo aparentemente son seguros en el paciente con fallo renal, por lo cual se recomiendan, sin embargo la dosis debe ajustarse ante un filtrado glomerular menor de 10ml/min. Se ha aconsejado reducción de dosis y/o aumento del intervalo de administración en los pacientes con insuficiencia renal y en diálisis. Se recomienda su seguimiento telefónico domiciliar además de no utilizar morfina debido a la acumulación de sus metabolitos. La metadona se diferencia en que sus metabolitos son inactivos y no dializables, por lo tanto no se requiere ajuste de dosis.

En cuanto al uso de analgésicos no esteroideos en pacientes con ERC es infrecuente tanto por la severidad del dolor, como por sus efectos adversos a nivel de sistema renal. Sin embargo, el paracetamol es una opción aceptable en pacientes con falla renal tanto por su efecto potenciador de opioide como su metabolismo. Sin embargo aunque las recomendaciones para un uso óptimo de AINEs se basan en una Filtración Glomerular (FG) mayor a 35 ml/min, su prescripción iatrogénica en esta población continua siendo alta.

El tratamiento del dolor en un paciente con ERC se valoran factores como: estadío de enfermedad, comorbilidades e interacciones medicamentosas. Las dosis de opioides deben de ser con dosis mínimas bajas. Los AINEs deben ser evitados, y si se utilizan no deben administrarse por mas de 5-7 días. Las dosis de anticonvulsivos como gabapentina y pregabalina deben de iniciarse a dosis bajas como 100mg y 25mg respectivamente cada 48 horas.

Estos dos últimos medicamentos son ampliamente utilizados en pacientes con ERC ya que un 45-50% padecen DM2, de los cuales un 33% presentan síntomas compatibles con neuropatía diabética. Por lo tanto dichos fármacos son de elección para el manejo del dolor neuropático, prurito e insomnio en un paciente con ERC.

En el 2005, una escalera de analgesia “modificada” propuesta también por la OMS, se propuso para el manejo de dolor en pacientes con ERC, la cual fue efectiva para control de dolor agudo en un 90% de pacientes sometidos a diálisis en un periodo de 4 semanas. El primer escalón abarca: paracetamol, AINEs, Inhibidores COX2 selectivos, carbamazepina, gabapentina, pregabalina y antidepresivos tricíclicos. En el segundo escalón se encuentran el tramadol y oxicodona con paracetamol. Mientras que el tercer escalón lo integran: hidromorfona, fentanilo, metadona y buprenorfina.

Analgésicos No Opioides

Paracetamol: Tiene propiedades analgésicas, antipiréticas y es efectivo en varios síndromes dolorosos tanto agudos como crónicos. Es el analgésico de elección en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedad renal y es un medicamento que se debería considerar (a excepción de pacientes con insuficiencia hepática) en todos los pacientes que presenten cuadros de dolor independientemente de la severidad del dolor, hasta que éste cese, o bien, hasta llegar a dosis máximas de 3000 mg al día o 2.6 g/d en pacientes de alto riesgo como aquellos en estado de desnutrición o alcohólicos.
Normalmente, no ocupa ajuste de dosis en ERC, pero algunos autores recomiendan incrementar el intervalo de dosificación de seis a ocho horas cuando la FG es menor a 10ml/min.

Opioides

Debido a que la mayoría de los opioides tienen metabolitos que son excretados vía renal, ajuste de dosis es necesario cuando se estima que la FG cae por debajo de 50 ml/min, o cuando el estadío de la ERC es de 3b, 4 y 5; o bien, en todos los pacientes en diálisis. Además de depresión de Sistema Nervioso Central y depresión respiratoria, estreñimiento es un efecto común provocado por el uso de opioides, especialmente en pacientes con diálisis peritoneal, por lo que se deben administrar laxantes en conjunto.

Morfina: Es el fármaco opioide mejor estudiado, primariamente es un agonista de receptores mu, relacionando su efecto analgésico con su efecto en receptores mu1, mientras que la depresión respiratoria y la constipación es por efecto en receptores mu2. Se metaboliza en hígado en varios metabolitos, morfina-3-glucorónido que no se une a receptores mu; además de normorfina y morfina-6-glucorónido (M6G), que sí se unen a receptores mu, éste último con una potencia 10 veces mayor a la de la morfina. Se recomienda por lo tanto hacer una reducción de la dosis de un 25% en pacientes con estadío 3, mientras que para los estadíos 4 y 5 debe reducirse 50 y 75% respectivamente.

Dextropropoxifeno: No se encuentra disponible en Norte América actualmente, y su metabolito norpropoxifeno es excretado por vía renal y se acumula en falla renal. Esto tiene como resultado depresión respiratoria y de SNC, disturbios en la conducción cardiaca e hipoglucemia. Tanto el fármaco como su metabolito no son removidos por hemodiálisis, lo que contraindica su uso en pacientes con falla renal.

Buprenorfina: es un agonista parcial semisintético de acción prolongada con la ventaja de presentar menor depresión respiratoria e hipotensión. Sin embargo tiene efecto techo. No tiene paso renal en su metabolismo, por lo que no hay diferencia en su aclaramiento entre un paciente sano y uno con ERC.

Fentanilo y Sufentanilo: son agonistas potentes, caracterizados por rápido inicio de acción y corta duración de efecto. Fentanilo es rápidamente metabolizado en hígado a metabolitos inactivos. Menos de 10% se excreta por orina, por lo que no se acumula en ERC. Aunque existe variabilidad farmacocinética en diferentes pacientes cuando se administra por infusión o vía transdérmica, la reducción de dosis no es necesaria en pacientes con falla renal cuando se administran bolos de fentanilo. Sin embargo, se ha observado una sedación prolongada en pacientes críticos cuando se administra fentanilo en infusión continua, y su vida media se ve aumentada hasta 25 horas debido a la saturación de sus sitios de distribución, independientemente de su función renal. Se recomienda que pacientes virgen a opioides no deben de iniciar con parches transdérmicos por la varianza en su absorción y el riesgo mayor sedación prolongada y depresión respiratoria.

Tramadol: es efectivo para dolor nociceptivo y neuropático, siendo sus ventajas la baja incidencia de depresión respiratoria y bajo nivel de sedación. Nausea es un efecto adverso común, mientras que un efecto raro pero relevante son las convulsiones, especialmente en pacientes que toman medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Además, tramadol puede precipitar el síndrome serotoninérgico en pacientes que toman ISRS.
En ERC avanzada la vida media de eliminación de tramadol se duplica y la dosis se debe disminuir a 100mg cada 12 horas en pacientes con FG de 30 ml/min y a 50mg cada 12 horas cuando la FG es <10 ml/min. Por lo tanto tramadol se debe administrar post-diálisis los días en que el paciente se someta a diálisis.

Metadona: Es un opioide 5 a 10 veces más potente que la morfina, y su vida media puede llegar a alcanzar las 30 horas. En ERC se recomienda titular y reducir hasta un 75% de la dosis. Evitar su uso en pacientes virgen a opioides.

Bibliografía

  • Sara N. Davison, Holly Koncicki, Frank Brennan: Pain in Chronic Kidney Disease: A Scoping Review. Sem in Dyal. 2014; 27 (2):188-204.
  • Heng-Jung Hsu, Chiung-Hui Yen. Factors associated with chronic musculoskeletal pain in patients with chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2014; 15 (2) 16-27.
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  • Qutaiba A. Tawfic and Geoff Bellingham. Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2015; 31(1):6-13.

Resumen a cargo de Jesús Alexis Velarde (Algología, INCMNSZ).


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